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Jean-Paul Brönnimann EAE sous la loupe – 2ère partie: adéquation

Dans une première partie de ses considérations consacrées aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, Madame Santé s’est intéressée à l’efficacité. La deuxième partie porte sur l’adéquation. Que signifie l’adéquation d’une prestation? Comment les assureurs-maladie interprètent-ils la notion d’adéquation? «Lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également». Voici comment le Tribunal fédéral …

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Dans une première partie de ses considérations consacrées aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, Madame Santé s’est intéressée à l’efficacité. La deuxième partie porte sur l’adéquation. Que signifie l’adéquation d’une prestation? Comment les assureurs-maladie interprètent-ils la notion d’adéquation?

«Lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également». Voici comment le Tribunal fédéral définit de façon brève et concise l’adéquation d’une prestation (ATF 130 V 532). Toutefois, cette définition est insuffisante et reflète simplement une partie de l’arrêt mentionné. Il existe une vaste jurisprudence concernant le concept d’«adéquation».

Adéquation
«Outre l’efficacité, l’adéquation d’une prestation présuppose la pertinence de celle-ci, compte tenu des avantages et des inconvénients, sa nécessité, son caractère raisonnable ainsi que la proportionnalité des moyens engagés». Cette définition pratique est extraite d’un document de la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP).

Que dit la jurisprudence (aperçu)?
L’adéquation d’une prestation en suppose l’efficacité. L’adéquation est évaluée en principe selon des critères médicaux objectifs (ATF 130 V 532, 125 V 95, etc.) et s’interprète comme le «caractère approprié dans un cas particulier» (ATF 123 V 53, TFA K 142/03). Elle est le critère décisif pour choisir parmi l’éventail de traitement appropriées (ATF 127 V 138, TFA K 102/02). Est considérée comme une application médicale appropriée, celle qui – au vu du but recherché et en considération des risques – offre le meilleur intérêt en termes de diagnostique ou thérapeutiques (ATF 130 V 299, 139 V 135). Si une méthode de traitement efficace est clairement indiquée médicalement, son adéquation est également reconnue (ATF 125 V 95).

Comment les assureurs-maladie interprètent-ils «l’adéquation»?
L’adéquation implique selon les assureurs-maladie que «les avantages obtenus l’emportent sur les effets secondaires indésirables et que le rapport entre les avantages et les effets secondaires est au moins aussi bon voire meilleur que pour les autres prestations entrant en ligne de compte» (source: «Tarif und Tarifanpassungen in der Krankenversicherung», Willy Oggier, paru aux Editions Stämpfli).

Un important assureur-maladie a décrit l’adéquation d’une prestation de la manière suivante:

Une prestation est appropriée lorsque le rapport coûts/utilité entre la prestation et le but visé est raisonnable.

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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