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Jean-Paul Brönnimann Critères EAE sous la loupe – 1ère partie: l’efficacité – Obligation de prise en charge de certaines prestations médicales

La LAMal exige que les prestations médicales ou prescrites par un médecin soient efficaces, appropriées et économiques pour que les assureurs-maladie les remboursent dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire. Que signifient ces critères et dans quelle mesure contribuent-ils à la prise de décision des assureurs-maladie? Monsieur Santé fournit des explications dans un billet de blogue subdivisé en trois parties. La Confédération …

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La LAMal exige que les prestations médicales ou prescrites par un médecin soient efficaces, appropriées et économiques pour que les assureurs-maladie les remboursent dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire. Que signifient ces critères et dans quelle mesure contribuent-ils à la prise de décision des assureurs-maladie? Monsieur Santé fournit des explications dans un billet de blogue subdivisé en trois parties.

La Confédération inscrit les prestations sur les quatre listes positives ci-après (catalogue des prestations): la liste des spécialités (LS) pour les médicaments, la liste des analyses (LA) pour les prestations de laboratoire, les moyens et appareils (LiMA) pour les pansements p.ex. et les moyens auxiliaires ainsi que l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), qui précise les conditions d’une prise en charge de certaines prestations médicales. Le principe de confiance et d’économicité prévaut pour les prestations médicales : il stipule que « les soins doivent être appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible » (art. 43, al. 6 et art. 56 LAMal). Ainsi, l’annexe 1 OPAS s’applique surtout lors de prestations contestées. Avant son admission dans le « catalogue des prestations » de l’assurance de base voire de l’assurance obligatoire des soins (AOS), une prestation médicale nouvelle ou contestée doit être soumise à une procédure dont les formes sont arrêtées. Une requête doit tout d’abord être formulée. L’OFSP vérifie l’exhaustivité de la requête dans les formulaires prévus à cet effet. Si celle-ci est constatée, elle fait appel aux conseils de la commission compétente, en l’occurrence la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP). La CFPP formule une recommandation pour ou contre une admission à l’attention de l’OFSP. Une admission dans le catalogue des prestations peut également avoir lieu temporairement ou être limitée à un certain groupe de personnes. La recommandation de la CFPP tient avant tout compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. L’OFSP décide finalement de l’admission dans le catalogue des prestations. Après l’admission, les partenaires tarifaires doivent se mettre d’accord sur le montant de la prise en charge. Il est admis que ce montant est économique puisque les partenaires tarifaires sont légalement tenus de respecter l’économicité. Cela peut toutefois être contesté car la décision de prise en charge obligatoire est prise par l’OFSP avant même que l’économicité ne soit évaluée de manière approfondie. Cette obligation de prise en charge existe dès la promulgation par le DFI de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), c’est-à-dire à un moment où l’indemnisation des coûts n’est pas encore réglée.

Trois critères: efficacité, adéquation et économicité
Ces trois critères permettent aux assureurs-maladie d’examiner la prise en charge des prestations par l’assurance obligatoire des soins (article 32 LAMal) ainsi que le caractère économique des moyens médicaux utilisés dans un cas particulier (article 56 LAMal). L’efficacité, l’adéquation et l’économicité s’influencent mutuellement, en ce sens que l’adéquation des moyens utilisés influence par exemple fortement l’économicité. Il est impossible d’évaluer l’économicité sans informations claires sur l’efficacité clinique et thérapeutique ainsi que sur les possibilités de mise en œuvre dans les traitements courants. L’énumération des prestations favorise la transparence et simplifie le contrôle des coûts. Les assureurs-maladie ont plutôt tendance à se baser sur le critère de l’économicité, alors que les fournisseurs de prestations accordent plus d’attention aux critères de l’efficacité et de l’adéquation.

Efficacité
L’efficacité doit – en tant qu’un des critères à remplir en vue d’une prise en charge d’une prestation médicale par les assureurs-maladie dans le cadre de l’assurance de base – être démontrée selon des méthodes scientifiques (article 32, alinéa 1 LAMal). Une prestation dont l’efficacité n’est pas prouvée n’est pas remboursable. La CFPP a défini le critère d’«efficacité» de la manière suivante:

«Une prestation est efficace lorsque dans le rapport entre utilité et dommages, «l’utilité nette» est avérée de manière reproductible dans des études cliniques (clinical trials) et confirmée dans le cadre d’application suisse».

En d’autres termes, dans le cadre de projets de recherches scientifiques avec des personnes en bonne santé ou malades, on détermine si une nouvelle méthode de traitement, des médicaments ou des mesures diagnostiques s’avèrent sûrs et efficaces. Ces recherches ont lieu en plusieurs étapes. Les bases légales sont constituées par la loi relative à la recherche sur l’être humain (LRH) ainsi que l’ordonnance sur les essais cliniques (OClin).

L’efficacité fait référence à la valeur clinique d’un traitement médical au moyen de critères cliniques et thérapeutiques comme p. ex. l’allongement de la vie. Ce dernier est efficace, à condition que l’utilité ait été prouvée en milieu clinique et qu’il ait fait ses preuves dans le quotidien médical.

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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