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Jean-Paul Brönnimann Dois-je la prime et la participation aux coûts au-delà même du décès?

D’après la jurisprudence en vigueur, la conclusion d’une assurance-maladie et le changement d’assureur font partie des «besoins de la famille». Les primes et les participations aux coûts sont dès lors également attribuées aux besoins de la famille. Dans quelle mesure cela affecte-t-il la responsabilité solidaire des conjoints, notamment lorsque un des conjoints est décédé? Peu de gens savent que …

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D’après la jurisprudence en vigueur, la conclusion d’une assurance-maladie et le changement d’assureur font partie des «besoins de la famille». Les primes et les participations aux coûts sont dès lors également attribuées aux besoins de la famille. Dans quelle mesure cela affecte-t-il la responsabilité solidaire des conjoints, notamment lorsque un des conjoints est décédé?

Peu de gens savent que quel que soit le régime matrimonial, les conjoints sont solidairement responsables concernant les primes et les participations aux coûts, indépendamment du nombre de contrats d’assurance et du fait que les deux conjoints soient mentionnés dans la même police d’assurance ou que le système du «tiers payant» (l’assureur concerné est le destinataire de la facture) ou du «tiers garant» (la personne assurée est le destinataire de la facture) soit valable respectivement fixé par contrat. Le fait qu’un conjoint soit décédé entre-temps n’y change rien. Les bases légales correspondantes sont l’article 166, alinéa 1 du code civil suisse ainsi que l’article 144 du code suisse des obligations.

La participation aux coûts est due malgré le décès d’un conjoint
Dans un arrêt du 14 juillet 2015, le Tribunal administratif du canton de Berne a confirmé le principe de la responsabilité solidaire du conjoint s’agissant des créances de primes et de participation aux coûts. Les faits qui ont précédé l’arrêt sont les suivants:

Jusqu’à sa mort, le défunt B. était obligatoirement assuré auprès de la caisse-maladie X. Les participations aux coûts dues ont été facturées après le décès à la veuve A. qui n’a pas donné suite. La caisse-maladie rend par écrit une décision demandant à la veuve A. de s’acquitter des participations aux coûts impayées ainsi que des frais administratifs, des intérêts et des frais de poursuite. L’opposition correspondante est rejetée par la caisse-maladie. La veuve A. décide de s’adresser au Tribunal administratif pour demander l’annulation de la décision sur opposition.

Est-ce que la caisse-maladie doit rembourser la part de prime à la suite d’un décès? 
La thématique «primes dues et décès» était déjà dans un autre cas à l’origine d’un litige entre un héritier et un assureur-maladie. Le cas a abouti devant le Tribunal fédéral qui a modifié sa jurisprudence concernant les primes dues à partir du jour du décès. D’après l’arrêt du TF, l’assureur-maladie doit rembourser une partie des primes pour la période allant du jour suivant le décès jusqu’à la fin du mois. Ce faisant, le TF revient sur le principe de l’indivisibilité de la prime mensuelle, au motif que dans le domaine des assurances de droit privé, la loi prévoit expressément le principe de la divisibilité de la prime. Le TF estime que le maintien d’une réglementation différente pour les primes de l’assurance obligatoire des soins mènerait à une situation insatisfaisante: après le décès d’une personne, la part de la prime payée en trop ne serait pas remboursée pour l’assurance-obligatoire des soins, alors qu’elle le serait pour les assurances complémentaires régies par le droit privé.

La question de la mise en pratique de cet arrêt du Tribunal fédéral soulève un grand nombre de questions pour les assureurs-maladie. Vu de l’extérieur, l’arrêt semble simple et logique. Par contre, la mise en oeuvre implique une charge de travail considérable de la part des assureurs-maladie. Les points suivants doivent être précisés: la compensation des risques, la réduction des primes, la contribution à la prévention, les taxes d’incitation environnementales, l’adaptation du traitement électronique des données, etc. Les assureurs ont besoin d’une marge de manœuvre adéquate afin de pouvoir appliquer cet arrêt de manière satisfaisante. Des négociations en ce sens devront avoir lieu avec l’Office fédéral de la santé publique.

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires, je m’occupe également du guichet d’information électronique de Monsieur Santé en tant que coordinateur des réseaux sociaux.

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