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Jean-Paul Brönnimann Les assureurs-maladie ont-ils le droit de réaliser des bénéfices?

«La caisse-maladie X a vu son bénéfice exploser en 2015». De telles informations tronquées des médias inquiètent et incitent plus d’un lecteur à réagir de manière impitoyable. Une réaction absolument compréhensible, compte tenu de l’augmentation continuelle des primes. Cependant, ils ont tort car la loi interdit aux assureurs-maladie de faire des bénéfices dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire. Ce n’est …

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«La caisse-maladie X a vu son bénéfice exploser en 2015». De telles informations tronquées des médias inquiètent et incitent plus d’un lecteur à réagir de manière impitoyable. Une réaction absolument compréhensible, compte tenu de l’augmentation continuelle des primes. Cependant, ils ont tort car la loi interdit aux assureurs-maladie de faire des bénéfices dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire. Ce n’est toutefois pas le cas pour les assurances complémentaires facultatives.

La plupart des assureurs-maladie proposent plusieurs types d’assurance. D’une part, l’assurance de base selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et d’autre part, les assurances complémentaires qui ne sont pas soumises à la LAMal et qui sont proposées en complément à l’assurance de base. Les bases légales pour la pratique des assurances complémentaires sont la Loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance (Loi sur la surveillance des assurances, LSA) et la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (Loi sur le contrat d’assurance, LCA) et non la LAMal.

Les assureurs-maladie ont-ils le droit de réaliser des bénéfices? 
Monsieur Santé a déjà décrit les différences essentielles entre la LCA et la LAMal dans un billet de blogue paru plus tôt en allemand («Was unterscheidet das VVG vom KVG?»). Dans le contexte actuel, une différence supplémentaire s’avère importante:

Contrairement au domaine des assurances complémentaires selon la LCA, il est formellement interdit de réaliser ou de répartir le moindre bénéfice dans le domaine de l’assurance de base selon la LAMal. D’éventuels bénéfices réalisés dans le domaine de l’assurance de base sont attribués aux réserves.    

Base légale
La Loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, LSAMal) constitue la base légale:

  • «Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui pratiquent l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal» (article 2 alinéa 1 LSAMal).
  • «Les assureurs financent l’assurance-maladie sociale en appliquant le système de la couverture des besoins» (article 12 LSAMal).
  • «La compensation des primes doit en principe rétablir l’équilibre entre les primes et les coûts» (article 17 alinéa 2 LSAMal).
  • La loi exige des assureurs-maladie qu’ils utilisent les primes de l’assurance de base pour couvrir les prestations et les frais administratifs. Si, dans un canton, les primes encaissées par un assureur étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce même canton, l’assureur peut procéder à une compensation des primes l’année suivante dans le canton concerné (article 17 alinéa 1 LSAMal).

Qui surveille les assureurs-maladie?
La surveillance de l’assureurs-maladie est répartie entre l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). L’OFSP est chargé de la surveillance de l’assurance-maladie obligatoire (assurance de base) tandis que la FINMA est responsable des assurances complémentaires selon la LCA. Dès lors, les assureurs-maladie doivent répondre devant la FINMA pour tout ce qui touche aux assurances complémentaires. Toute entreprise souhaitant proposer une assurance-maladie complémentaire en Suisse a besoin d’une autorisation de la FINMA.

Conclusion: les chiffres déclarés dans les rapports annuels en tant que «bénéfice» concernent uniquement les assurances-maladie complémentaires, car l’assurance de base doit – d’après la loi – se financer soi-même. Les moyens financiers  doivent être utilisés uniquement à cette fin. Les polémiques tronquées sur les bénéfices des assureurs-maladie jetées en pâture actuellement par les médias sont donc déplacées et créent un sentiment d’incertitude auprès des assurés. Les coûts de l’assurance de base n’augmentent pas parce que les assureurs  puisent soi-disant dans les bénéfices, mais parce que les prestations médicales sont de plus en plus sollicitées.

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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