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Jean-Paul Brönnimann Fournisseurs de prestations de l’assurance-maladie sous la loupe – Conseils en nutrition et aux diabétiques (4)

  Il existe beaucoup de raisons qui peuvent rendre des conseils nutritionnels nécessaires. Des allergies, par exemple, ou l’excédent de poids, des inflammations intestinales chroniques, le diabète, etc. Dans ces cas-là, il est recommandé de s’adresser à des diététiciens ou diététiciennes ou à des infirmières spécialisées en diabétologie. Les conseils nutritionnels ou aux diabétiques relèvent des prestations obligatoires, à condition …

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Il existe beaucoup de raisons qui peuvent rendre des conseils nutritionnels nécessaires. Des allergies, par exemple, ou l’excédent de poids, des inflammations intestinales chroniques, le diabète, etc. Dans ces cas-là, il est recommandé de s’adresser à des diététiciens ou diététiciennes ou à des infirmières spécialisées en diabétologie. Les conseils nutritionnels ou aux diabétiques relèvent des prestations obligatoires, à condition qu’ils soient prodigués sur prescription médicale.

Les diététiciens et diététiciennes ainsi que les organisations de diététique sont explicitement mentionnés dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) en tant que fournisseurs de prestations conformément à la LAMal. Par contre, le personnel spécialisé en diabétologie n’y figure pas en tant que tel. Et pourtant, les prestations de ces professionnels de la santé sont remboursées par les assureurs-maladie. Ceci est dû au fait que ce groupe de fournisseurs de prestations est associé aux infirmiers et infirmières avec une  formation spéciale en diabétologie.

Conseils nutritionnels et aux diabétiques selon la LAMal  
Les diététiciens et diététiciennes doivent être admis selon le droit cantonal (art. 46 OAMal), être titulaires d’un diplôme selon l’art. 50a1,  lettre a  OAMal et avoir deux ans de pratique (art. 50a1, lettre b OAMal) pour pouvoir exercer leur profession à leur compte à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les organisations de diététique doivent – entre autres – répondre aux mêmes exigences (art. 52b OAMal). Le remboursement des prestations des diététiciens et diététiciennes repose actuellement sur les conventions tarifaires conclues entre l’Association suisse des diététiciens/iennes diplômé(e)s (ASDD) d’une part et l’Association suisse du diabète (ASD) d’autre part ainsi que les assureurs-maladie. La convention conclue avec cette dernière est valable pour les conseillères en nutrition employées par l’ASD.

Les conseillers et conseillères en diabétologie doivent répondre aux exigences de formation selon l’art. 49 OAMal pour les infirmières et infirmiers et doivent – par analogie avec les diététiciennes et diététiciens – disposer d’une admission cantonale. En plus, ils doivent – comme mentionné plus haut – avoir une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmiers et infirmières (ASI) .

La convention tarifaire entre l’Association suisse du diabète (ASD) et santésuisse, valable pour toute la Suisse,  règle la rémunération des conseils aux diabétiques.

L’étendue des prestations selon la LAMal 
Les prestations des diététiciens et diététiciennes qui sont remboursées par les caisses-maladie sont décrites de manière exhaustive à l’art. 9b de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance ses soins, OPAS.  Les conseils diététiques sont prodigués sur prescription ou sur mandat médical aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:

  • troubles du métabolisme
  • obésité et surpoids dans le cadre de programmes multiprofessionnels pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité
  • maladies cardio-vasculaires
  • maladies du système digestif
  • maladies des reins
  • états de malnutrition ou de dénutrition
  • allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (diabetes mellitus)  (art. 9c OPAS).

Qu’est ce qui est remboursé par les caisses-maladie?
Le nombre de séances prises en charge par l’assurance-maladie pour les conseils nutritionnels et les conseils aux diabétiques prescrits par le médecin traitant est limité. Dans le cadre de conseils nutritionnels, l’assurance prend en charge au plus six séances. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires. Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de la caisse-maladie après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin conseil de l’assureur-maladie concerné en lui soumettant une proposition dûment motivée pour la poursuite des conseils nutritionnels. Celui-ci examine la proposition et propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances. L’assureur décide alors de la poursuite des séances aux frais de l’AOS ou refuse la prise en charge des coûts.

Les conseils aux diabétiques remboursés par les caisses-maladie sont limités à dix séances par prescription médicale. Si les conseils doivent être poursuivis après dix séances, le même procédé que pour les conseils nutritionnels est appliqué.

Les diététiciens et diététiciennes employés dans un centre de conseil de l’Association suisse du diabète peuvent également prodiguer des prestations à la charge de l’assurance-maladie obligatoire aux patients qui souffrent de troubles du métabolisme.

Quel est le tarif des conseils?

  • Conseils nutritionnels: une première consultation coûte 99 francs. Ce tarif est valable pour toute la Suisse et couvre tous les renseignements préliminaires, la préparation de la consultation (p.ex. obtention des valeurs laboratoires, entretien avec le médecin), la consultation ainsi que les travaux requis après la consultation (analyse, planification, élaboration des documents et rapport final au médecin prescripteur). Les consultations suivantes coûtent 77 francs (de la 2ème  à la 6ème consultation) et à partir de la 7ème consultation, le tarif est fixé à 64 francs. Les séances de groupe sont facturées 31 francs.
  • Conseils aux diabétiques: une consultation coûte 92 francs (de la 1ère à la 10ème consultation). Ces forfaits incluent essentiellement les prestations suivantes: les renseignements préliminaires et la préparation de la consultation, la consultation ainsi que la remise de documents personnalisés, l’instruction et l’information sur le diabète, l’instruction en vue de l’autocontrôle de l’urine et du sucre sanguin, l’instruction pour l’injection de l’insuline, les instructions axées sur les soins des pieds et d’autres mesures d’hygiène, les informations de base sur la diététique appropriée au diabète, les travaux subséquents incluant l’analyse, la planification de l’activité ainsi que la documentation et le rapport final au médecin traitant.

Publications déjà parues dans cette série:

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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