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Jean-Paul Brönnimann Fournisseurs de prestations de l’assurance-maladie sous la loupe – Logopédistes (3)

La logopédie joue un rôle mineur en termes de coûts dans l’assurance-maladie sociale au cours de ces dernières années. Les prestations brutes de l’assurance obligatoire des soins (AOS) se situent entre 5.5 et 6 millions de francs. La logopédie occupe malgré tout une place importante parmi les thérapies paramédicales. «Pour que la parole devienne chose évidente» («Damit die Sprache selbstverständlich wird») est …

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La logopédie joue un rôle mineur en termes de coûts dans l’assurance-maladie sociale au cours de ces dernières années. Les prestations brutes de l’assurance obligatoire des soins (AOS) se situent entre 5.5 et 6 millions de francs. La logopédie occupe malgré tout une place importante parmi les thérapies paramédicales.

«Pour que la parole devienne chose évidente» («Damit die Sprache selbstverständlich wird») est la devise qui figure sur la page d’accueil de l’Association suisse-allemande des logopédistes. Celle-ci explique bien le but de la logopédie. Les logopédistes interviennent auprès de personnes qui souffrent de troubles du langage et de la parole, et de troubles associés. Le but consiste à récupérer ou à améliorer les capacités linguistiques chez les enfants, les adolescents et les adultes.

Logopédie et LAMal
Les logopédistes-orthophonistes traitent sur prescription médicale. Les prestations des logopédistes ne relèvent en principe pas des prestations obligatoires de l’AOS, sauf celles fournies aux patients dont les troubles sont dus aux causes mentionnées à l’art. 10 OPAS, à savoir:

  • atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle postopératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;
  • affections phoniatriques, p.ex. malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle etc. (voir art. 10 OPAS).

Les prestations sont remboursées par les assureurs-maladie uniquement si les logopédistes, qui exercent à titre indépendants, peuvent documenter qu’ils ou elles remplissent les conditions stipulées à l’art. 50 OAMal et que la personne assurée a un droit aux prestations.

Qu’est-ce qui est remboursé?
Les assureurs-maladie prennent en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois depuis la prescription médicale. Une nouvelle prescription est nécessaire pour la prise en charge d’un nombre plus élevé de séances.  Si une thérapie de logopédie doit être poursuivie après un traitement équivalent à 60 séances d’une heure dans une période d’une année,  le médecin traitant en réfère au médecin-conseil de l’assureur-maladie concerné. Il doit lui transmettre une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Celui-ci l’examine et propose de la poursuivre ou non aux frais de l’assurance-maladie en indiquant le rythme et le nombre des séances. Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.

Les logopédistes sont en principe libres en ce qui concerne le choix de la thérapie, aussi longtemps qu’ils respectent le cadre qui leur est fixé par la prescription ou le mandat du médecin ainsi que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (art. 32 LAMal), et qu’ils s’engagent à limiter le nombre de séances et le genre de traitement à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

Combien coûte une séance?
Un traitement logopédique avec évaluation coûte actuellement, par quart d’heure, entre CHF 20.30 (Tessin) et CHF 21.85 (canton de Zurich). Dans ces tarifs sont inclus tous les travaux en rapport avec le traitement logopédique ainsi que les instructions qui permettent le traitement à domicile. En dehors de ces cantons, le même traitement est facturé CHF 20.70 le quart d’heure. La logopédie de groupe coûte par quart d’heure entre CHF 23.40 et CHF 25.20. Les tâches pré- et post-thérapeutiques sont – comme en thérapie individuelle – facturées en sus.

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Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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