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Jean-Paul Brönnimann Fournisseurs de prestations de l’assurance-maladie sous la loupe – Ergothérapeutes (2)

En 2014, les coûts bruts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) des ergothérapeutes indépendants et des organisations d’ergothérapie se sont élevés à 91 millions de francs. Si l’on compare le volume annuel des coûts, cela place cette catégorie professionnelle juste derrière les physiothérapeutes dans le classement des fournisseurs de prestations paramédicaux. Monsieur Santé consacre donc le deuxième article de la série  «Fournisseurs de prestations sous la loupe» aux ergothérapeutes. En consultant les …

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En 2014, les coûts bruts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) des ergothérapeutes indépendants et des organisations d’ergothérapie se sont élevés à 91 millions de francs. Si l’on compare le volume annuel des coûts, cela place cette catégorie professionnelle juste derrière les physiothérapeutes dans le classement des fournisseurs de prestations paramédicaux. Monsieur Santé consacre donc le deuxième article de la série  «Fournisseurs de prestations sous la loupe» aux ergothérapeutes.

En consultant les informations de l’Association Suisse des Ergothérapeutes ASE/EVS, on apprend que l’ergothérapie ne fut reconnue qu’en 1971 comme un traitement scientifique par la loi sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents (LAMA) en vigueur à cette époque ainsi que par les autres assurances sociales. C’est également au cours de cette même année que le premier diplôme d’ergothérapeute a été décerné. Depuis, l’ergothérapie a évolué et s’est solidement établie dans le système de santé suisse.

Qu’est-ce que l’ergothérapie? 
L’ergothérapie est un terme connu de la plupart des gens. Mais que font les ergothérapeutes exactement? Quel est le but de l’ergothérapie? Sa tâche principale consiste à aider les personnes, dont la mobilité est restreinte, à gérer leur vie quotidienne le plus indépendamment possible, à développer et à conserver leur autonomie, dans le cadre de leur profession ou à leur domicile. Les ergothérapeutes disposent donc d’un champ d’action très varié. La palette des traitements englobe des activités en pédiatrie (ergothérapie pour enfants), dans le domaine des soins de longue durée (pour les personnes démentes ou atteintes de la maladie d’Alzheimer), en neurologie (patients souffrant de maladies et de traumatismes du système nerveux central, atteints de la sclérose en plaques ou de la maladie de Parkinson), en pathologie de la main etc.

Ergothérapie et LAMal 
Les ergothérapeutes fournissent leurs prestations en étroite collaboration avec le médecin prescripteur. Ils/elles peuvent exercer leur métier à titre indépendant ou en tant qu’employé(e)s d’une organisation d’ergothérapie (art. 52 OAMal). Cela présuppose toutefois qu’ils/elles remplissent les conditions légales d’admission prévues à l’art. 48 OAMal. Une indemnisation des prestations ergothérapeutiques au titre de l’assurance de base n’est donc possible que si lesdites conditions sont remplies. Il va de soi que les traitements doivent par ailleurs remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité stipulés à l’art. 32 LAMal. En outre, les ergothérapeutes doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

L’étendue des prestations selon la LAMal
L’étendue des prestations fournies par les ergothérapeutes est réglée à l’art. 6 OPAS. Les assureurs-maladie les prennent en charge uniquement sur prescription médicale dans la mesure où «elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie ou effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique». L’assurance-maladie prend en charge au plus les coûts de neuf séances. Le premier traitement doit intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale. Si le traitement doit être poursuivi, une nouvelle prescription médicale doit être présentée. Un traitement de plus  de 36 séances n’est remboursé que si les critères mentionnés dans les articles 32 et 56 al. 1 LAMal sont remplis. C’est le médecin-conseil de l’assureur-maladie concerné qui propose de poursuivre ou non la thérapie en se basant sur un rapport médical du médecin traitant.

Qu’est-ce qui est remboursé? 
L’indemnisation des prestations d’ergothérapie repose sur la convention tarifaire conclue entre l’Association Suisse des Ergothérapeutes ASE/EVS, la Croix-Rouge suisse et santésuisse. Un traitement individuel en présence du patient coûte actuellement CHF 26.40 par quart d’heure. Un traitement en groupe coûte entre CHF 13.20 (groupe de deux patients) et CHF 3.30 (groupe de plus de 5 participants). Des prestations ergothérapeutiques en l’absence du patient, p.ex. la confection et l’adaptation d’attelles ou de moyens auxiliaires et de matériel pour des exercices, coûtent CHF 19.80 par quart d’heure dans le cadre d’un traitement individuel. En traitement en groupe, le prix de ces prestations se situe par quart d’heure et selon le nombre de participants entre CHF 9.90 (groupe à deux) et CHF 2.20 (groupe de plus de 5 participants).

Publication déjà parue dans cette série:

Fournisseurs de prestations de l’assurance-maladie sous la loupe – Physiothérapeutes (1)

 

 

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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