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Jean-Paul Brönnimann Fournisseurs de prestations de l’assurance-maladie sous la loupe – Physiothérapeutes (1)

Le système de santé met en jeu un grand nombre d’acteurs: médecins, chiropraticiens, sages-femmes, thérapeutes non médecins, pharmaciens et beaucoup d’autres encore. Monsieur Santé présente – dans le cadre d’une série d’articles – ceux d’entre eux dont les prestations sont remboursées par les assureurs-maladies. Le premier article est consacré aux physiothérapeutes. La physiothérapie a été introduite pour la première …

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Le système de santé met en jeu un grand nombre d’acteurs: médecins, chiropraticiens, sages-femmes, thérapeutes non médecins, pharmaciens et beaucoup d’autres encore. Monsieur Santé présente – dans le cadre d’une série d’articles – ceux d’entre eux dont les prestations sont remboursées par les assureurs-maladies. Le premier article est consacré aux physiothérapeutes.

La physiothérapie a été introduite pour la première fois dans le catalogue des prestations prises en charge par l’assurance-maladie lors de la révision de l’ancienne loi sur l’assurance-maladie (LAMA) en 1964/65. Les physiothérapeutes étaient, à cette époque-là, associés aux auxiliaires médicaux. De nos jours, la physiothérapie est une discipline autonome importante et indispensable de notre système de santé.

La physiothérapie et la LAMal  
Les physiothérapeutes appartiennent au groupe de fournisseurs de prestations qui, selon la LAMal, peuvent prodiguer des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS), mais uniquement sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien, et seulement s’ils remplissent les critères d’admission. En particulier, ils doivent être titulaires d’un diplôme reconnu et avoir exercé pendant au moins deux ans une activité sous la direction d’un physiothérapeute remplissant les conditions légales (art. 47 OAMal). Les physiothérapeutes sont en principe libres en ce qui concerne le choix de la thérapie, aussi longtemps qu’ils respectent le cadre qui leur est fixé par la prescription ou le mandat du médecin ainsi que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (art. 32 LAMal).

L’étendu des prestations selon la LAMal 
Les prestations physiothérapeutiques sont définies de manière exhaustive à l’art. 5 OPAS. Les maladies de l’appareil musculosquelettique ou les maladies neurologiques, des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter, forment le cadre légal des traitements physiothérapeutiques à la charge de l’AOS. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins distingue en gros entre les prestations suivantes:

  • mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutique;
  • mesures thérapeutiques, conseils et instructions, comme par exemple la kinésithérapie active et passive, la thérapie manuelle, la physiothérapie lymphologique etc.
  • mesures physique, comme la thérapie du chaud et du froid, l’électrothérapie, l’hydrothérapie etc.

Ces mesures peuvent être effectuées en séance individuelle ou en groupe.

Qu’est-ce qui est remboursé? 
Les assureurs-maladie prennent en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale. Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances. Pour faire en sorte, après un traitement équivalent à 36 séances, que celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur-maladie concerné et lui remettre une proposition dûment motivée. Ce dernier examine la proposition et émet une recommandation à l’attention de l’assureur. Celui-ci décide de l’étendue et de la durée de la suite des traitements à la charge de l’AOS ou refuse la prise en charge de traitements ultérieurs.

Combien coûte une séance? 
Le forfait par séance pour la physiothérapie générale (p.ex. kinésithérapie, massage, électrothérapie et thermothérapie) est compris – selon le canton et la convention à laquelle le physiothérapeute a adhéré – entre 44 et 53 francs. La kinésithérapie complexe, par exemple pour le traitement de blessés polytraumatisés ou de patients qui souffrent de troubles fonctionnels sévères, coûte entre 70 et 85 francs au maximum par séance.

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Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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