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Jean-Paul Brönnimann Si vous êtes sportif, faites attention à vos assurances – Deuxième partie: accident et maladie

Les diverses statistiques des accidents le démontre: Les sportifs et les sportives sont exposés à de multiples risques. A quels risques faut-il particulièrement penser lorsqu’on est sportif ou sportive et sur le point de contracter une assurance? Monsieur Santé – lui-même sportif – donne des conseils. La protection contre le risque de la maladie, de l’accident et surtout …

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Les diverses statistiques des accidents le démontre: Les sportifs et les sportives sont exposés à de multiples risques. A quels risques faut-il particulièrement penser lorsqu’on est sportif ou sportive et sur le point de contracter une assurance? Monsieur Santé – lui-même sportif – donne des conseils.

La protection contre le risque de la maladie, de l’accident et surtout contre le risque dinvalidité est essentielle pour toute personne qui exerce une activité sportive, en particulier de haut niveau. Cependant, l’assurance-maladie et l’assurance-accident obligatoire ne parviennent pas toujours à répondre aux demandes d’un sportif ou d’une sportive concernant leur assurance. Par exemple, en ce qui concerne le désir  de pouvoir bénéficier d’une chambre individuelle lors d’un séjour dans un hôpital ou une couverture d’accident supplémentaire.

Quels sont les événements qui peuvent déclencher des prestations? 
Les notions « accident » et « maladie » sont définies de manière précise par Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort est – selon l’article 4 LPGA – réputée accident (accident professionnel ou non-professionnel). Pour que l’assureur-accident ou éventuellement l’assureur-maladie (ce dernier dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge)  prenne en charge les coûts liés à l’accident dans le cadre des dispositions fixées par la loi, il est indispensable que tous les éléments de la définition soient remplis.  

L’assurance-accident assimile également certaines lésions corporelles à un accident pour autant qu’elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs. Ceci, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire. En l’occurrence, il s’agit des lésions suivantes:

  • les factures;
  • les déboîtements d’articulations;
  • les déchirures du ménisque;
  • les déchirures de muscles;
  • les élongations de muscles;
  • les déchirures de tendons;
  • les lésions de ligaments;
  • les lésions du tympan.

Les prestations de l’assurance-accidents sont en principe également versées en cas de rechutes et de séquelles tardives (article 11 OLAA).

Toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail est réputée maladie (article 3 alinéa 1 LPGA).

Dangers extraordinaires et entreprises téméraires
Les personnes qui s’entraînent ou s’adonnent à un sport aux pratiques de plus en plus extrêmes ne se rendent souvent pas compte que les assurances-accidents peuvent réduire leurs prestations au moins de moitié ou même les refuser dans des cas particulièrement graves. Sont considéré comme «entreprises téméraires» les activités de sports dangereux lorsque les règles de sécurité ou les obligations de se protéger ne sont pas respectées (articles 39 LAA et 50 OLAA). Quelques exemples (liste non exhaustive):

  • ski hors-piste
  • compétitions de descente en VTT, compris entraînement sur le circuit de descente (down hill biking);
  • base-jumping
  • compétitions de plein-contact (par ex. combats de boxe)
  • karaté extrême
  • courses de bateau à moteur, y compris entraînement
  • parapente malgré des conditions de vent défavorables
  • etc.

Un conseil de Monsieur Santé:
Les prestations seront réduites de moitié au moins pour les accidents survenant dans une situation de danger extraordinaire ou dans le cadre d’une entreprise téméraire. Les personnes qui pratiquent un sport dangereux devraient dès lors  réfléchir à conclure une assurance-accidents complémentaire.

Attention: L’assurance-obligatoire des soins selon la LAMal (assurance de base) ne connaît aucune réduction des prestations ou même des refus de la prise en charge des coûts par faute personnelle (p.ex. les cas de maladies secondaires par suite de l’embonpoint, du tabac, etc.).

La troisième partie de la série d’articles «Si vous êtes sportif, faites attention à vos assurances» de Monsieur Santé se consacrera concrètement aux prestations des assurances-maladie et -accident et au remboursement de prestations spécifiques liées aux activités sportives.

1ère partie de la série: les facteurs géographiques

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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