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Jean-Paul Brönnimann Si vous êtes sportif, faites attention à vos assurances – Première partie: les facteurs géographiques

Les sportifs ou les enfants qui pratiquent un sport régulièrement ne sont pas à l’abri des maladies ou des accidents, y compris lors de leurs loisirs. Des intoxications alimentaires, des inflammations du périoste, des déchirures de ligaments ou encore des fractures peuvent affecter les sportifs de haut niveau tout comme les sportifs amateurs ou occasionnels, …

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Fitness et sport

Les sportifs ou les enfants qui pratiquent un sport régulièrement ne sont pas à l’abri des maladies ou des accidents, y compris lors de leurs loisirs. Des intoxications alimentaires, des inflammations du périoste, des déchirures de ligaments ou encore des fractures peuvent affecter les sportifs de haut niveau tout comme les sportifs amateurs ou occasionnels, et survenir à tout moment, en Suisse comme à l’étranger. Dans le cadre d’une série d’articles, Monsieur Santé présente aux sportifs et parents d’enfants actifs dans des clubs les points essentiels à observer.

Les prestations des assurances en cas d’accident ou de maladie en Suisse sont basées sur les lois en vigueur. Elles varient en fonction de la couverture d’assurance et du lieu du «sinistre». En cas d’accident, les prestations d’assurance sont régies par la Loi fédérale sur l’assurance-accident (LAA) et, en cas de maladie, par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

La couverture accidents via l’assurance-maladie
Si aucune assurance-accident n’est conclue séparément, c’est l’assurance-maladie qui prend en charge les prestations en cas d’accident. Pour les enfants par exemple, le risque accident est en général couvert par l’assurance-maladie.

Important à savoir: si l’assurance-maladie prend en charge les prestations en cas d’accident, ce sont les conditions de la LAMal qui s’appliquent et non celles de la LAA.

Différences entre l’assurance-maladie et l’assurance-accident
Les bénéficiaires de l’assurance-accident via la LAMal prennent à leur charge une part des frais sous la forme d’un montant fixe par année (franchise) et d’une quote-part. Les assurés-accident via la LAA ne paient aucune participation aux frais. En outre, selon la gravité du cas, l’assurance-accident verse en plus une indemnité journalière, une rente d’invalidité, une indemnité pour atteinte à l’intégrité et une rente de survivants.

Evénement local (maladie / accident)
En cas de maladie (ou d’accident selon la LAMal), les assurés ont le libre choix pour un traitement ambulatoire parmi les fournisseurs de prestations admis aptes à traiter leur cas. Les caisses-maladie prennent les frais en charge selon le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré, ou dans les environs (art. 41 al. 1 LAMal). En cas de séjour hospitalier stationnaire, la caisse-maladie prend en charge le traitement et le séjour en division commune, pour autant que l’hôpital figure sur la liste du canton de résidence de l’assuré ou du canton où se trouve l’assuré . Cela n’entraîne aucun coût supplémentaire pour l’assuré. En cas d’accident selon la LAA, l’assuré a droit au traitement ambulatoire et stationnaire approprié des lésions résultant de l’accident, et peut choisir librement ses fournisseurs de prestations (art. 10 al. 2 LAA).

Evénement hors canton (maladie / accident)
Contrairement aux événements locaux, des coûts supplémentaires dans le domaine des assurances-maladie et accident selon la LAMal peuvent être occasionnés si les tarifs hors canton sont plus élevés que les tarifs pratiqués sur le lieu de résidence ou de travail, ou dans les environs. C’est surtout le cas pour les traitements stationnaires. Selon la LAA, les assurés ont droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un établissement hospitalier avec lequel une convention sur la collaboration et les tarifs a été conclue (art. 15 al. 1 OLAA).

Important à savoir: en cas d’urgence, la caisse-maladie responsable en cas d’accident ou de maladie prend en charge les tarifs éventuellement plus élevés d’un fournisseur de prestations hors canton.

Evénement à l’étranger (maladie / accident)
L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les frais de traitement effectués à l’étranger en cas d’urgence. Il s’agit d’une urgence si l’assuré doit subir un traitement médical pendant un séjour temporaire à l’étranger, un retour en Suisse n’étant pas approprié. Les sportifs qui tombent malades ou sont victimes d’un accident pendant une compétition à l’étranger et qui doivent subir un traitement en urgence ont des droits aux remboursements des coûts variables selon le genre et le lieu de l’accident ou de la maladie et selon le type d’assurance (LAMal / LAA):

Aspects géographiques_JPB

1er conseil:
Le Centre suisse de coordination pour les questions d’assurances-maladie en Europe – l’Institution commune LAMal – a mis en ligne toutes les informations nécessaires sur les pays membres de l’UE et de l’AELE («Sur la route en…»).

2ème conseil:
Dans certains pays tiers comme les Etats-Unis d’Amérique ou le Japon, les frais de traitement et de transport sont parfois beaucoup plus élevés qu’en Suisse. Dans ce cas, il est recommandé de conclure une assurance-voyage (et d’en parler à son assureur-maladie).

3ème conseil:
La prise en charge des frais de rapatriement par avion vers la Suisse n’est – contrairement à l’assurance-accident – pas une obligation pour les assurances-maladie. Pour cette raison également, il est recommandé de conclure une assurance-voyage. Dans son prochain article, Monsieur Santé vous expliquera quelles conditions il faut remplir pour obtenir une prestation d’assurance, et pourquoi les prestations peuvent être réduites, voire supprimées. Suivez-nous si cela vous intéresse!

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires, je m’occupe également du guichet d’information électronique de Monsieur Santé en tant que coordinateur des réseaux sociaux.

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