Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Accouchement ambulatoire – Première consultation du nouveau-né, à qui la facture?

Imaginez la situation suivante: Les frais de l’accouchement ambulatoire sont pris en charge par la caisse-maladie de la mère du nouveau-né. Celle-ci refuse par contre la prise en charge de la première consultation du nouveau-né en bonne santé. L’hôpital considère que la première consultation du nouveau-né en bonne santé doit être prise en charge par la caisse-maladie …

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baby and doctor

Imaginez la situation suivante: Les frais de l’accouchement ambulatoire sont pris en charge par la caisse-maladie de la mère du nouveau-né. Celle-ci refuse par contre la prise en charge de la première consultation du nouveau-né en bonne santé. L’hôpital considère que la première consultation du nouveau-né en bonne santé doit être prise en charge par la caisse-maladie de la mère. Celle-ci ne partage pas cet avis et insiste à ce que les frais soient pris en charge par la caisse-maladie du nouveau-né. Qui a raison?

Monsieur Santé a déjà consacré plusieurs articles aux prestations spécifiques de maternité prévues dans la LAMal. La dernière fois par rapport à la participation aux coûts lors de complications pendant la grossesse. Par contre, il ne c’est jamais prononcé concrètement au sujet du remboursement des coûts de la première consultation du nouveau-né.

La caisse-maladie de la mère ou du nouveau-né?
L’assurance obligatoire des soins de la mère prend en charge les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère (art. 29, al. 2, let. d  LAMal). Le terme «soins» désigne tous les soins dispensés habituellement aux nouveau-nés dans le cadre des prestations spécifiques de maternité. Par contre, c’est la caisse-maladie du nouveau-né qui prend en charge les frais de traitement, si le nouveau-né tombe malade pendant son séjour à l’hôpital.

La question de la prise en charge des mesures de prévention selon l’art. 26 LAMal et en particulier les examens concernant l’état de santé général ainsi que du développement de l’enfant d’âge préscolaire est réglée à l’art. 12c OPAS. Sur la base de cet article est également réglée la question du débiteur de la rémunération du premier examen du nouveau-né après l’accouchement. Ainsi, les prestations dans le cadre de cet examen ne font pas partie des prestations spécifique de maternité et sont dès lors prises en charge par la caisse-maladie de l’enfant dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins.

Extrait original du message du Conseil fédéral concernant l’arrêté fédéral du 21 septembre 1998 par rapport à l’art. 29, al. 2, let. d LAMal:
«Die in der KLV vorgesehenen präventiven Untersuchungen, gegenwärtig acht an der Zahl, sind vom Versicherer des Kindes zu übernehmen, das aufgrund von Artikel 3 Absatz 1 KVG in Verbindung mit Artikel 5 Absatz 1 KVG obligatorisch versichert ist.

Traduction: Les examens de prévention prévus à l’OPAS, au total huit examens, doivent être pris en charge par l’assureur de l’enfant qui selon les articles 3, alinéa 1 LAMal et 5 alinéa 1 LAMal est assuré obligatoirement.
Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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