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Jean-Paul Brönnimann La cataracte – Quelle est la prise en charge?

L’opération de la cataracte est devenue l’intervention chirurgicale la plus fréquente du domaine de la chirurgie oculaire. L’opération s’effectue en général en ambulatoire et le remboursement des coûts par les caisses-maladie ne pose en principe aucun problème. Par contre, si l’intervention est effectuée en milieu stationnaire, il est possible que cela puisse générer – pour …

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L’opération de la cataracte est devenue l’intervention chirurgicale la plus fréquente du domaine de la chirurgie oculaire. L’opération s’effectue en général en ambulatoire et le remboursement des coûts par les caisses-maladie ne pose en principe aucun problème. Par contre, si l’intervention est effectuée en milieu stationnaire, il est possible que cela puisse générer – pour des raisons économiques – des tensions entre le patient et la caisse-maladie. Comment faut-il réagir dans une telle situation?

La cataracte est une affection qui est due au développement d’opacités sur le cristallin. Les signes de la cataracte apparaissent d’ordinaire avec l’âge, le plus souvent à partir de 60 ans. Parfois chez l’enfant la cataracte est congénitale. La cataracte conduit à une dégradation progressive de la vision. A un stade avancé, le cristallin perd totalement sa transparence et la personne affectée devient aveugle si elle n’est pas traitée.

Traitement ambulatoire ou hospitalisation?
La chirurgie de la cataracte devient nécessaire lorsque la vision est sensiblement restreinte. Le cristallin naturel est remplacé par une lentille artificielle dans le cadre d’une intervention qui se fait habituellement en ambulatoire à un prix plus avantageux par rapport à une hospitalisation. Il s’agit d’une prestation obligatoire à la charge des caisses-maladie qui est en principe remboursée sans aucune difficulté. Cependant, certains problèmes d’ordre économique peuvent se produire avec les caisses-maladie, lorsque le médecin traitant prescrit une intervention en milieu stationnaire.

Le rôle du médecin conseil
Une des tâches principales du médecin-conseil consiste à vérifier les examens et les traitements effectués par les fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, physiothérapeutes etc.) tenant compte des critères mentionnés à l’article 32 de la LAMal, à savoir: efficacité, adéquation et économicité. En plus, il doit contrôler si le fournisseur de prestations a limité ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (voir art. 56 al. 1 LAMal). Toutes les prestations qui dépassent cette limite, peuvent être refusées par les caisses-maladie. En outre, il appartient au médecin conseil d’analyser la nécessité des hospitalisations, tout particulièrement lorsqu’il s’agit d’une intervention ophtalmologique prescrite par le médecin traitant et faite en milieu stationnaire. Ses indications servent aux caisses-maladies pour décider de la prise en charge de la prestation et pour fixer la rémunération ou éventuellement pour justifier une décision. Il est important de savoir que le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance!

Rémunération des opérations en ambulatoire de la cataracte
La rémunération de l’opération de la cataracte en ambulatoire et l’implantation de la lentille artificielle sont prise en charge dans le cadre d’un forfait conventionnel valable dans la plupart des cantons. Ce forfait se monte actuellement à frs. 2’300.00. Toutes les prestations non incluses dans ce forfait sont facturées selon les dispositions et la valeur de point du tarif médical TARMED.

Recommandation de Monsieur Santé:
Les médecins et les caisses-maladie jugent en partie de manière différente par rapport à la nécessité d’une hospitalisation lors d’une opération de la cataracte. Dès lors, il serait à mon avis très judicieux de clarifier préalablement à l’intervention prévue la question de la prise en charge ou, en cas de besoin, de prendre contact avec l’ombudsman de l’assurance-maladie. La caisse-maladie est obligée de prendre en charge les coûts de l’intervention, s’il existe une raison médicale évidente qui justifie un traitement stationnaire.

Monsieur Santé est
Jean-Paul Brönnimann

Je travaille depuis plus de 34 ans dans l’assurance-maladie sociale. Responsable de projet dans le domaine des soins ambulatoires chez tarifsuisse et représentant de santésuisse au sein de diverses commissions paritaires.
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