Monsieur Santé

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Frédérique Scherrer Qui décide de la prise en charge d’un médicament spécial?

Très élevé Elevé Moyen-faible Oncologie: OS ≥ 12 semaines Oncologie: PFS ≥ 12 semaines Oncologie: OS/PFS 8 – < 12 semaines Non oncologie: dans au moins 30%   des cas rémission complète ≥ 1 an Non oncologie: dans au moins 50% des cas rémission partielle ≥ 1 an Non oncologie: dans moins de 50%   …

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Modèle à 9 champs

Très élevé Elevé Moyen-faible
Oncologie: OS ≥ 12 semaines Oncologie: PFS ≥ 12 semaines Oncologie: OS/PFS 8 – < 12 semaines
Non oncologie: dans au moins 30%   des cas rémission complète ≥ 1 an Non oncologie: dans au moins 50% des cas rémission partielle ≥ 1 an Non oncologie: dans moins de 50%   des cas rémission partielle, resp. moins d’1 an

Il existe des cas où le médecin traitant souhaiterait utiliser un médicament en dehors de l’indication admise dans la liste des spécialités, p.ex. lorsqu’il s’agit de traitements complexes chez un patient qui souffre d’un cancer. Les assureurs-maladie prennent-ils en charge ces médicaments utilisés «hors étiquette»  («off-label»)?

Heureusement, la loi a prévu de pareils cas. Se fondant sur l’article 71a et b de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), le médecin-conseil – et non la caisse-maladie – évalue le bénéfice thérapeutique du médicament. Les caisses-maladie décident ensuite, sur la base de l’évaluation du médecin-conseil, du remboursement des coûts du médicament. Mais comment cela fonctionne-t-il exactement?

A chacun son rôle
Lorsqu’il s’agit d’appliquer des médicaments «hors étiquette» les médecins traitants adressent une demande de prise en charge à l’assureur concerné. Le médecin-conseil évalue ensuite le bénéfice thérapeutique (efficacité / adéquation). Le pharmacien-conseil de l’assureur négocie le prix du traitement directement avec l’industrie pharmaceutique (économicité) et fixe le canal d’approvisionnement ainsi que les modalités de livraison et de facturation.

Le modèle à 9 champs
Mais quels sont les outils à disposition des médecins-conseils qui leurs permettent d’évaluer le bénéfice médical ? L’évaluation se fait toujours au cas par cas, comme dans le quotidien du médecin traitant qui est souvent confronté à des cas particuliers. Afin de pouvoir évaluer les cas rapidement et de manière uniformisée, différents assureurs ont développé des modèles qui sont à disposition des services de médecins-conseils. Entre autres, le modèle à 9 champs A/B/C/D (voir schéma). La majorité des assureurs-maladie utilisent actuellement le modèle à 9 champs.

Dans un premier temps, le cas particulier en question est soumis à une évaluation standard. Si celle-ci présente des motifs pour une évaluation divergente de l’évaluation du modèle standard, comme par exemple des aspects éthiques ou de bon sens. Il appartient au médecin-conseil d’en tenir compte dans son évaluation. Le médecin-conseil émet ensuite une recommandation, qui permet aux services administratifs de l’assureur de continuer la procédure, en particulier de négocier un prix de remboursement avec l’industrie pharmaceutique. Le médecin-conseil et le pharmacien conseil agissent de manière indépendante et sans aucune directive de la part des assureurs.

Le modèle à 9 champs Les études présentées et d’autres documentations sont jugées par rapport à leur qualité et attribuées conformément à un champ sur l’axe «qualité de l’évidence». Ensuite elles sont jugées d’après deux critères: D’une part, l’importance clinique est jugée au moyen de la durée totale de survie (Overall Survival OS) des personnes traitées. Normalement, on entend par là le temps dès l’inclusion du patient dans l’étude (ou à partir de la randomisation) jusqu’à sa mort (indépendamment de la cause de la mort). Dans la cancérologie, la pertinence clinique est considérée comme très importante, si la durée totale de survie du groupe examiné atteint au moins 12 semaines. D’autre part, une haute pertinence se mesure à la « survie sans progression» du patient (Progression Free Survival PFS). Généralement, il s’agit de la période entre le début du test en milieu hospitalier et le début de l’évaluation progressive de la maladie (la reprise de la croissance tumorale), respectivement la date de décès du patient. Une PFS d’au moins 12 semaines est d’une importance primordiale. Cependant, si la durée de l’un des deux critères, OS ou PFS, se situe entre huit et onze semaines, l’ampleur de l’effet est considéré comme moyen, voir faible. Si les critères de l’étude indiquent un bénéfice thérapeutique élevé (A), significatif (B) ou avec potentiel (C), les assureurs-maladie peuvent entrer en matière par rapport à une demande de prise en charge concernant la rémunération dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. Par contre, si le bénéfice est modéré ou même faible (D), les assureurs-maladie renoncent à entrer en matière. Les assureurs-maladie se fondent  sur cette évaluation pour négocier voire refuser la rémunération. Source : Société Suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances SSMC

Madame Santé est
Frédérique Scherrer

Je m’occupe principalement des publications en français de santésuisse: le magazine « infosantésuisse » et la lettre d’information « Mise au point ».