Monsieur Santé

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Luc Bastian Ce que vous avez toujours voulu savoir sur les réseaux de soins (3/3)

Dans la troisième et dernière partie de la série, Monsieur Santé répond aux questions de l’accès aux soins et de la sécurité de l’approvisionnement médical : que se passe-t-il s’il n’existe pas de réseaux de soins dans ma région ? Quelles conséquences pour moi si mon réseau a déjà atteint le budget fixé contractuellement ? Le 17 juin …

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Dans la troisième et dernière partie de la série, Monsieur Santé répond aux questions de l’accès aux soins et de la sécurité de l’approvisionnement médical : que se passe-t-il s’il n’existe pas de réseaux de soins dans ma région ? Quelles conséquences pour moi si mon réseau a déjà atteint le budget fixé contractuellement ? Le 17 juin prochain, les citoyennes et citoyens se prononceront sur le projet des réseaux de soins.

8. Que se passe-t-il si je souhaite changer d’assureur-maladie, mais que mon médecin de famille n’a pas signé de convention avec ce nouvel assureur ?

Monsieur Santé : En Suisse, les caisses-maladie ont l’obligation de conclure un contrat avec tous les fournisseurs de prestations qualifiés et au bénéfice d’une autorisation, afin qu’ils puissent facturer ces prestations au titre de la LAMal. Cette obligation contractuelle ne s’applique en revanche pas aux réseaux de soins. Les réseaux de soins s’efforceront toutefois de conclure des contrats avec autant de caisses-maladie que possible. Un assuré souhaitant changer de caisse mais pas de réseau a donc le choix entre les caisses-maladie s’étant engagées contractuellement avec le réseau en question. A l’inverse, si l’assuré désire changer de réseau mais pas de caisse-maladie, il peut choisir entre les réseaux ayant signé un contrat avec cette caisse-maladie.

9. Que se passe-t-il si mon assureur ne propose pas de modèle « Managed care » ?

Monsieur Santé : Tout dépend si, dans le canton où réside l’assuré, il existe suffisamment de réseaux de soins intégrés. Dans un premier temps, pendant au minimum trois ans, les assureurs-maladie ne seront pas tenues de proposer un modèle de réseaux.

  • Si, dans les trois ans suivant l’entrée en vigueur de la révision de la loi, les caisses-maladie ne proposent pas de réseau de soins intégrés dans un canton dont l’offre en la matière est insuffisante, rien ne change pour l’assuré. Il paie, comme aujourd’hui, la franchise choisie plus la quote-part annuelle de 10% jusqu’au montant maximal de 700 francs. Si l’assuré souhaite en revanche s’affilier à un réseau, il opte pour une caisse proposant cette offre. Il pourra dès lors, comme aujourd’hui, bénéficier de primes plus basses. Il est même susceptible d’être libéré de tout ou partie de la participation aux coûts.
  • Dans les cantons comprenant suffisamment de réseaux de soins, la situation est différente. Si sa caisse-maladie ne propose pas de réseaux de soins intégrés, l’assuré peut naturellement changer d’assureur. Mais si l’assuré décide de ne pas changer de caisse-maladie, sa participation aux coûts maximale passera à 15% pour un montant maximal de 1000 francs par année. Il appartient au Conseil fédéral de juger si l’offre est suffisante ou non.

10. Les médecins ont un budget à ne dépasser. Une fois ce budget atteint, cela signifie-t-il que les patients ne reçoivent plus de traitements ?

Monsieur Santé : Non. Dans un réseau de soins intégrés, un dépassement de budget n’a aucune conséquence sur le patient. Le réseau doit garantir toutes les prestations nécessaires au traitement de l’assuré. Le budget est généralement établi sur la base de profils de risques : autrement dit, on observe si, par exemple, de nombreux patients du réseau souffrent de maladies chroniques ou si de nombreux jeunes patients y sont représentés. Le budget sert de référence pour déterminer si le traitement est efficace et économique.
Les assureurs et les réseaux de soins passent un accord qui définit les mesures à prendre en cas de dépassement du budget. A cet égard, le motif à l’origine de ce dépassement a son importance. Les conséquences seront en effet différentes, selon que le dépassement relève d’un changement du profil de risques des patients ou que l’enveloppe prévue pour les patients n’a pas été respectée en raison de prestations fournies en double, d’analyses répétées inutilement, etc.

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Monsieur Santé est
Luc Bastian

Public Affairs chez santésuisse jusqu’à fin de 2012.