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Jean-Paul Brönnimann Assurance-maladie: les assurés sont aujourd’hui mieux lotis

(Traduction: Il était une fois…) La loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents (LAMA) de juin 1911 a été remplacée le 1er  janvier 1996 par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994.  Avec l’introduction de la LAMal, l’assurance-maladie sociale est devenue obligatoire pour tous et tout le monde peut désormais …

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(Traduction: Il était une fois…)

La loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents (LAMA) de juin 1911 a été remplacée le 1er  janvier 1996 par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994. 

Avec l’introduction de la LAMal, l’assurance-maladie sociale est devenue obligatoire pour tous et tout le monde peut désormais en bénéficier. Parallèlement, celle-ci contribue à renforcer la solidarité entre les assuré(e)s. Beaucoup de choses sont aussi plus simples pour les assuré(e)s que sous le régime de l’ancienne LAMA. A titre de rappel, voici deux exemples:

Le cas de Monsieur B. qui subit une hémorragie cérébrale
L’assuré B., 73 ans, subit une hémorragie cérébrale en décembre 1990 et est hospitalisé en urgence. Il est paralysé d’un côté et a des troubles du langage. En plus, il s’est fracturé le col du fémur en tombant. Les médecins s’attendent à une longue période de traitement et de réadaptation. Monsieur B. s’inquiète, car le droit aux prestations de la LAMA en cas d’hospitalisation est limité à 700 jours durant une période de 900 jours. Au pire, il sera confronté à la fin des droits de l’assurance-maladie, bien que dans la plupart des cas, l’aide sociale ou des solutions à bien plaire des caisses-maladie prennent le relais.

Qu’est-ce qui est mieux aujourd’hui?
La limitation de la durée des hospitalisations a été supprimée avec l’introduction de la LAMal. De nos jours, plus personne ne doit redouter la fin des prestations, surtout si les conditions selon l’article 32 LAMal (les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques) ainsi que de l’article 56 LAMal (le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement) sont remplies. Dans ces cas-là, il n’existe aucune raison pour les assureurs-maladie de contester les soins ou les traitements prescrits par un médecin.

Le cas de Madame L. qui envisage un changement d’assureur-maladie 
L’assurée L. est âgée de 43 ans. Sa caisse-maladie lui a, une fois de plus, annoncé une hausse de prime. Madame L. envisage, pour faire des économies, de changer de caisse-maladie pour le 1er janvier 1993. Est-ce raisonnable? En effet, Madame L. souffre depuis de longues années d’une arthrite. Pour cette raison, elle se rend régulièrement chez le médecin. A juste titre, elle craint que la nouvelle caisse-maladie lui pose des questions au sujet de son état de santé. En effet, les questionnaires de santé étaient permis sous le régime de la LAMA. En d’autres termes, les preneurs d’assurance devaient, également dans l’assurance de base, répondre systématiquement à des questions sur leur état de santé. Des maladies ainsi que les grossesses existantes lors de la demande d’affiliation pouvaient être exclues de la couverture d’assurance au moyen d’une réserve. Ceci était aussi valable pour des maladies qui existaient auparavant et qui, par expérience, pouvaient causer une rechute. Selon un arrêt du Tribunal fédéral des assurances (TFA), le preneur d’assurance était obligé de fournir toutes les informations, même celles qui semblaient dérisoires!

Sous le régime de la LAMA, il arrivait souvent que des prestations médicales soient sollicitées peu de temps après l’obtention du droit aux prestations ou après l’expiration de la réserve ou du délai d’attente (au maximum 3 mois après l’affiliation) pour des maladies qui – selon l’avis du médecin-conseil – existaient déjà lors de la demande d’affiliation, mais qui n’avaient pas été déclarées dans le questionnaire de santé. Les assureurs-maladie étaient en droit d’imposer des sanctions lors de violations de l’obligation d’informer, comme par exemple: 

  • remboursements des prestations perçues à tort
  • application ultérieure, rétroactive, d’une réserve concernant la maladie non déclarée
  • exclusion de l’assurance-maladie dans des cas particulièrement graves

Qu’est-ce qui est mieux aujourd’hui?
Les questionnaires de santé ne sont plus permis dans le cadre de l’assurance de base. L’assurance obligatoire des soins selon la LAMal garantit des soins médicaux de base à tous. Tout le monde a droit à la même étendue de prestations. L’introduction d’une réserve ou même l’exclusion de l’assurance de base n’est plus possible. Le passage d’une caisse-maladie à l’autre pour des raisons économiques ou autres est donc possible, en respectant les délais de résiliation légaux et ceci, sans limite au niveau de l’étendue des prestations, pour la fin du premier ou deuxième semestre de l’année.

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