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Jean-Paul Brönnimann EAE sous la loupe – 3ère partie: économicité

La Suisse dispose d’un système d’approvisionnement de haute qualité dans le domaine de santé avec des coûts en proprortion et des primes adéquantes. Cette situation place les assureurs-maladie en plein millieu des convoitises de la population et les coûts que celles-ci génèrent. Quel rôle joue le critère de l’économicité décrété par le législateur dans ce contexte? Que signifie le troisième «E», respectivment le principe …

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La Suisse dispose d’un système d’approvisionnement de haute qualité dans le domaine de santé avec des coûts en proprortion et des primes adéquantes. Cette situation place les assureurs-maladie en plein millieu des convoitises de la population et les coûts que celles-ci génèrent. Quel rôle joue le critère de l’économicité décrété par le législateur dans ce contexte? Que signifie le troisième «E», respectivment le principe d’économicité selon l’article 32 alinéa 1 LAMal dans le cadre des exigences en matière de prestations médicales ou technologies médicales?

«L’économicité d’une prestation résulte de l’examen de son profil coût / bénéfice en tenant compte de l’impact sur les coûts. Elle présuppose l’efficacité de la prestation et son utilisation appropriée au cas par cas.»

C’est ainsi que la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) définie le critère de l’économicité. Afin d’apprécier et d’évaluer de manière complète l’économicité d’une prestation, on distingue trois sous-critères :

  • Economicité et intelligibilité des coûts et des prix
  • Comparaison du profil coût / utilité de la nouvelle prestation avec celui du comparateur
  • Impact sur les coûts

Selon la CFPP sont déterminants pour apprécier et évaluer l’économicité d’une prestation  ses coûts directs, c’est-à-dire les frais générés pour fournir la prestation.

L’économicité selon la LAMal

La Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) responsabilise les assureurs en exigeant que le parties de la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (article 43 alinéa 6 LAMal). Dans le cadre des négociations tarifaires, les assureurs sont contraint à s’orienter vers les établissements hospitaliers qui fournissent leurs prestations  «dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse» (article 49 alinéa 1 LAMal). Gemäss Art. 59c KVV darf der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen und für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten (der Leistung) decken. Schliesslich müssen auch die Leistungserbringer ihre Leistungen auf das Mass zu beschränkendas im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Im Arzneimittelbereich gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Art. 65b KVV). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Que dit la jurisprudence (aperçu)?

La LAMal stipule que toutes les prestations médicales remboursées par les caisses ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils doivent satisfaire les exigences d’économicité selon l’art. 32 al. 1 LAMal. Monsieur Santé a par ailleurs compilé, parmi la multitude d’arrêts du Tribunal fédéral, ceux qui lui paraissent les plus importants:

  • Les assurés n’ont aucun droit au remboursement de coûts résultant d’un traitement non économique (ATF 108 V 29 (en allemand)).
  • Les caisses ont le droit de refuser de prendre en charge les actes thérapeutiques non indispensables ou ceux qui pourraient être remplacés par des mesures moins chères (ATF 108 V 29, ATF 101 V 68).
  • Lorsque des traitements ont une utilité médicale comparable, la variante économique est celle qui est meilleur marché (ATF 139 V 135, consid. 5; 130 V 532, consid. 2.2; 127 V 138, consid. 5 (en allemand); 9C_343/2013, consid. 4 (en allemand)).
  • Si l’une des alternatives diagnostiques ou thérapeutiques permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des coûts de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135, consid. 4.4.3).
  • L’alternative thérapeutique en question doit toutefois être sensiblement meilleur marché et être expressément reconnue comme telle par le fournisseur de prestations (médecin, par ex.) (ATF 124 V 196, consid. 3).
  • Lorsqu’il n’existe qu’un seul traitement possible, c’est-à-dire en l’absence d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu d’examiner la question de l’économicité (ATF 139 V 135, consid. 4.4.3, TF 9C 195/2013, consid. 5). Dans ce cas, le principe de proportionnalité s’applique, autrement dit la question de savoir s’il existe une disproportion sensible manifeste entre le coût du seul traitement possible et l’utilité de celui-ci doit être examinée (ATF 109 V 41, consid. 2b (en allemand)).

Le critère d’économicité est-il prédominant dans la pratique?

Selon l’art. 32 al. 1 LAMal, il faut partir du principe que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité sont examinés et utilisés sur un pied d’égalité, c’est-à-dire de façon cumulative. «La doctrine et la jurisprudence montrent toutefois clairement que le critère d’économicité prédomine en ce qui concerne le droit au remboursement d’une thérapie. L’efficacité et l’adéquation sont certes des critères nécessaires, mais ils ne sont pas suffisants pour considérer l’économicité d’une prestation», déclare Gebhard Eugster1.

1Source: G. Eugster, Krankenversicherung, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, vol. XIV, 3e édition, Helbing Lichtenhahn Verlag.

SWISSHTA – Document de mise en œuvre des critères EAE

Les évaluations des prestations médicales (SWISSHTA, Health Technology Assessments), qui ont vu le jour, entre autres, à l’instigation de santésuisse permettent de réaliser un examen complet et systématique du bénéfice des «technologies médicales» sur le plan individuel et social, des coûts qu’elles occasionnent et de leur rapport coûts/bénéfice. Elles poursuivent deux objectifs:

Principe de proportionnalité

Dans un précédent article (en allemand), Monsieur Santé avait traité le principe de la proportionnalité en mettant en parallèle les frais élevés des prestations d’aide et de soins à domicile et les coûts, plus faibles, d’un établissement médico-social. Dans ce cas de figure, il n’existe toutefois pas un seul traitement possible, puisqu’il est possible de choisir entre des prestations à domicile et un séjour dans un EMS. En l’espèce, la jurisprudence a fait appel au principe de proportionnalité pour déterminer dans quelles proportions la différence de coûts entre la première solution, plus onéreuse, et la deuxième, meilleur marché, était acceptable.

  • éliminer les prestations inefficaces et/ou non économiques
  • améliorer la qualité du système de santé dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins.

Si ce thème t’intéresse, tu peux télécharger le document de mise en œuvre n° 4/2012 (disponible en allemand uniquement) ici.

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