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Susanne Steffen Système de montant fixe pour les génériques : Et ça fonctionne !

Il y a trente ans, l’Allemagne introduisait le plafonnement des prix pour les génériques malgré l’opposition de l’industrie pharmaceutique. Aujourd’hui, les économies annuelles réalisées grâce au système de montant fixe se montent à plus de 7 milliards d’euros. infosantésuisse a voulu en savoir plus sur cette « success story » en interviewant Doris Pfeiffer, présidente …

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Il y a trente ans, l’Allemagne introduisait le plafonnement des prix pour les génériques malgré l’opposition de l’industrie pharmaceutique. Aujourd’hui, les économies annuelles réalisées grâce au système de montant fixe se montent à plus de 7 milliards d’euros.

infosantésuisse a voulu en savoir plus sur cette « success story » en interviewant Doris Pfeiffer, présidente de la « GKV-Spitzenverband » (fédération nationale des caisses d’assurance-maladie allemandes).

Depuis quand le système de montant fixe pour les génériques existe-t-il en Allemagne ?

Les montants fixes – également appelés prix de référence – ont déjà une longue existence en Allemagne. Introduits il y a une trentaine d’années, ils contribuent largement à assurer le financement pérenne d’un approvisionnement en médicaments de qualité malgré une forte croissance des dépenses dans ce domaine. Ce mécanisme, en phase avec le marché, fait jouer la concurrence pour baisser les prix sans restreindre le libre choix des médicaments, indispensable sur le plan thérapeutique. Le montant fixe correspond au plafond de prise en charge du médicament par les caisses-maladie. Afin que les médecins continuent de prescrire leurs médicaments, les entreprises pharmaceutiques, qui sont libres de fixer les prix, sont fortement incitées à aligner ceux-ci sur les montants fixes. Si un fabricant en décide autrement, il existe deux possibilités : soit les assurés prennent en charge la différence par rapport au montant fixe, soit le médecin prescrit un médicament aux vertus thérapeutiques équivalentes, sans que l’assuré ne doive mettre la main à la poche. La demande des assurés pour les solutions alternatives sans coût additionnel est stimulée par le fait que le médecin qui prescrit un médicament dont le prix dépasse le montant fixe est tenu d’informer le patient des surcoûts qui en résultent. En outre, le système de montant fixe a été conçu dès le début de façon à pouvoir inclure non seulement les principes actifs génériques, mais aussi les médicaments sous brevet.

Ce système est-il une réussite ? Les économies annuelles réalisées dans le domaine des médicaments sont-elles chiffrables ?

Les montants fixes favorisent la concurrence, ce qui permet de pratiquer des prix justes sans entraver la liberté de choix des médicaments pour les assurés, nécessaire d’un point de vue thérapeutique. Et cela fonctionne : plus de 90 % des ordonnances traitées par les pharmacies concernent des médicaments à montants fixes, sans supplément de prix. Autre illustration du succès des montants fixes pour stabiliser les prix des médicaments : actuellement, environ 80 % des médicaments délivrés sur ordonnance relèvent du système de montant fixe, mais ils ne représentent que 35 % du volume total des dépenses de médicaments. Aujourd’hui, les économies réalisées par le système des montants fixes dépassent largement les 7 milliards d’euros par an. Les montants fixes sont le garant indispensable d’un approvisionnement en médicaments qui répond au critère d’économicité.

Quelle est la part actuelle des génériques sur le marché allemand des médicaments ?

La part de génériques prescrits sur l’ensemble du marché n’a cessé d’augmenter. De 26 % en 1988, elle est passée à 76 % en 2017 ; la part du chiffre d’affaires s’élève à 33 %. Cette forte proportion de génériques sur l’ensemble du marché est principalement due aux montants fixes, qui profitent des différences de prix parfois considérables entre les génériques et les anciens médicaments originaux, ce qui favorise une prescription et une utilisation économiques.

En Suisse, l’introduction du système de montant fixe se heurte à une vive opposition de la part de l’industrie pharmaceutique. Parmi ses arguments : le système de santé serait menacé par la médecine bon marché, qui porterait atteinte à la sécurité des médicaments. Quelle a été votre expérience avec les montants fixes pendant ces 30 années ?

Nous avons encore très présentes à l’esprit les sombres perspectives pour l’approvisionnement en médicaments et les innovations pharmaceutiques qui avaient été annoncées par l’industrie pharmaceutique avant que la règle des montants fixes ne soit introduite en 1989. Ces funestes présages ne se sont toutefois jamais réalisés. Les entreprises pharmaceutiques ont même aligné leurs prix sur les montants fixes, contrairement à ce qu’elles avaient déclaré. Suite à l’entrée en vigueur des dix premiers montants fixes pour les groupes de médicaments ayant des principes actifs similaires, en 1989, des baisses de prix de 30 % en moyenne ont été observées pour les médicaments dont le prix était supérieur aux montants fixes. Si les montants fixes ont fait leurs preuves, c’est parce que les médicaments qui sont en concurrence sont classés dans des groupes selon des critères définis par la loi et que des plafonds de remboursement sont appliqués à ces groupes sur la base des prix existants. Le montant fixe doit être déterminé par la « GKV-Spitzenverband » de façon à ce qu’au moins 20 % des boîtes et des prescriptions soient disponibles au montant fixe à une date de référence donnée. Cette règle tient déjà compte du fait que les médicaments sont effectivement produits et distribués à des prix définis jusqu’à concurrence du montant fixe. Les montants fixes reflètent ainsi l’évolution effective du marché. Ils ne sont donc pas synonymes de diktat unilatéral des prix des caisses-maladie, ni d’objectifs d’économie irréalistes. Le succès des montants fixes tient aussi au fait que depuis leur introduction, ils sont transparents pour toutes les parties impliquées et que les médecins sont tenus à un devoir d’information sur les possibilités de se procurer des médicaments sans surcoût. Parallèlement, les assurés ont été fortement incités à recourir aux médicaments à montants fixes car, dans un premier temps, ils ont été totalement exonérés de la participation légale aux frais, qui s’applique normalement à tous les médicaments. Entre 1989 – date d’introduction du système – et 1992, tous les médicaments prescrits selon le système des montants fixes ont été concernés par cette exonération, qui s’élevait à 3 marks.

Autre argument avancé par le lobby pharmaceutique : la modification du système contraindrait les patients à changer constamment de médicaments, ce qui serait source d’incertitudes et nuirait finalement au résultat du traitement. Est-ce une objection justifiée ?

En Allemagne aussi, les détracteurs des montants fixes ont tout d’abord tenté d’attiser les craintes selon lesquelles les médicaments à bas prix seraient de moins bonne qualité. Mais pour garantir un approvisionnement en médicaments suffisant et approprié, qui répond aux critères d’économicité et de qualité, la règle des montants fixe prévoit qu’une part minimale de médicaments appartenant à une catégorie thérapeutique donnée doit être disponible sans surcoût. La crainte d’une dégradation des résultats thérapeutiques n’est pas justifiée, ne serait-ce que pour cette raison. En outre, nous nous sommes aperçus qu’il était absolument primordial d’informer suffisamment toutes les parties intéressées sur la finalité et la raison d’être des montants fixes. S’agissant des génériques, en particulier, mais également des principes actifs comparables, les assurés comprennent généralement très bien que des prestations identiques ou comparables ne sont en l’occurrence fournies qu’à des prix différents. Ils comprennent tout autant que les économies réalisables au moyen des montants fixes profitent en fin de compte à tous les assurés par le biais de taux de cotisation stables. Du côté de l’industrie pharmaceutique, non seulement les arguments les plus divers ont régulièrement été avancés contre la réglementation des montants fixes, mais les montants fixes ont été contestés dès le début par les entreprises pharmaceutiques. Depuis, les plus hautes juridictions compétentes, tant au niveau national qu’à l’échelle européenne, ont toutefois entériné la réglementation des montants fixes autant sur le plan constitutionnel qu’au niveau du droit des cartels et du droit social.

En Allemagne, les médecins ont-ils le sentiment que le système des montants fixes empiète sur leur compétence thérapeutique ?

En Allemagne aussi, on a tout d’abord craint que les montants fixes n’aient des répercussions négatives sur les relations entre les médecins et les patients. En réalité, les montants fixes ne restreignent nullement la liberté thérapeutique des médecins. Tous les médicaments concernés par la réglementation des montants fixes peuvent continuer à être prescrits. Ce qui est important, c’est que les montants fixes concrétisent le principe d’économicité applicable à toutes les prestations de la GKV puisque les caisses-maladie ne sont tenues de prendre en charge le médicament que jusqu’à concurrence du montant fixe défini. Les médecins sont eux aussi soumis au principe d’économicité ancré dans la loi lorsqu’ils prescrivent des médicaments ou d’autres prestations. Mon sentiment, c’est que les médecins sont tout à fait conscients de la responsabilité économique qu’ils endossent. En outre, ils ont eux aussi tout intérêt à ce qu’une offre de soins médicaux suffisante reste durablement finançable pour tous les assurés.

L’argument du « cas particulier suisse », dû à l’exiguïté de son territoire ainsi qu’à son multilinguisme et aux surcoûts qui en résultent pour les fabricants, est souvent brandi dans notre pays pour s’opposer à un changement de système. Est-ce compréhensible à vos yeux ?

Ce qui est intéressant tout d’abord, c’est la façon dont on tente de justifier la cherté des médicaments en Suisse. J’ai du mal à saisir en quoi la multiplicité des compétences ou des langues régionales serait un obstacle à l’introduction des montants fixes. Quoi qu’il en soit, en Allemagne, les participants au marché prétendent aussi sans cesse que les montants fixes ne permettent pas de couvrir les coûts. Mais c’est oublier que les montants fixes reposent sur les prix réels du marché. Cet argument n’est donc pas justifiable selon moi.

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