Monsieur Santé

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Thomas Meyer Kein Buch mit sieben Siegeln: Die neue Spitalfinanzierung

Auf der Gartenparty bei Monsieur Santé dreht sich alles um die neue Spitalfinanzierung. Fragen über Fragen. Zum Glück weiss Monsieur Santé wo er die macht sich Gedanken zur neuen Spitalfinanzierung anhand von Begebenheiten aus dem realen Leben. Monsieur Santé weilt an einem Familienfest. Sein Grossvater feiert, umgeben von seiner grossen und kinderreichen Familie, seinen 90. …

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Stethoscope on laptop keyboardAuf der Gartenparty bei Monsieur Santé dreht sich alles um die neue Spitalfinanzierung. Fragen über Fragen. Zum Glück weiss Monsieur Santé wo er die macht sich Gedanken zur neuen Spitalfinanzierung anhand von Begebenheiten aus dem realen Leben.

Monsieur Santé weilt an einem Familienfest. Sein Grossvater feiert, umgeben von seiner grossen und kinderreichen Familie, seinen 90. Geburtstag. Grossvater Santé unterhält sich mit seinem Bruder über ihre Schwester Hanna. Hanna liegt frisch operiert mit einem komplizierten Beinbruch im Spital. Ihre Brüder befürchten, dass Hanna zu früh aus der Spitalpflege entlassen wird. Im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung fiel oft der Begriff «blutige Entlassung». Was bedeutet dies, fragen sich die beiden Brüder? Sie erinnern sich an einen Zeitungsbericht in der Handelszeitung vom Mai 2014, in dem es nebst dem Begriff «blutige Entlassung», auch um Fallpauschalen, Aufenthaltsdauer, Kostengewicht und die Abkürzung DRG geht.

Gesprächswechsel und Kantonswechsel
Sie halten Ausschau nach ihrer Enkelin Sophie. Sophie arbeitet in einem Spital in der stationären Abrechnung. Sie erhoffen sich Antworten von Sophie. Doch Sophie ist bereits in eine Diskussion mit ihrer Cousine Angela verwickelt. Angela ist schwanger und erwartet in wenigen Wochen ihr zweites Kind. Angela und ihr Ehemann sind aus der Stadt aufs Land gezogen, was mit einem Kantonswechsel verbunden war. Die werdende Mutter hat ihre Spitalzusatzversicherung allgemeine Abteilung ganze Schweiz auf das Jahr 2012 (Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung) gekündigt. Dies in der Überzeugung dass sie diese mit Einführung von SwissDRG nicht mehr benötige. Verunsichert hört sie nun den Erklärungen ihrer Cousine Sophie zu. KVG Artikel 41 beschreibe unter anderem die Kostenübernahme bei Wahlaufenthalten und Notfällen, führt Sophie soeben aus. Angela fällt ihr ins Wort und will nur eines wissen nämlich, ob sie ohne Kostenfolgen ins gleiche Spital gehen kann, in dem sie ihr erstes Kind geboren hat. Sophie verspricht ihr, dass sie am Montag bei der Arbeit als erstes die Spitalliste des Wohnkantons von Angela zur Hand nehmen wird. Angela hört nur noch mit halbem Ohr hin, als die Begriffe Baserate und Referenztarif fallen. Sie schaut sich bereits suchend nach ihrem Ehemann Alex um und möchte das soeben in Erfahrung Gebrachte mit ihm besprechen.

Alex seinerseits ist in ein intensives Gespräch mit Angelas Schwester Yvonne vertieft. Yvonne ist medizinische Codiererin und Alex nimmt den Familienanlass wahr, Yvonne über ihren Beruf auszufragen. Er konnte sich nie wirklich vorstellen, was Yvonne in ihrem Beruf genau macht. Nun schwirrt Alex der Kopf nach all den Informationen. CHOP Code, Grouper, Grenzverweildauer und Ausreisser, Operationsbericht, Austrittsbericht und und und… Wie steht das nun wieder alles miteinander in Zusammenhang fragt er sich, als er sich Angela zuwendet.

Monsieur Santé hilft weiter
Monsieur Santé schnappt von all den Gesprächen einige Brocken auf und geht im Laufe des Tages auf die Fragenden zu und hilft Ihnen mit seinem Wissen zur neuen Spitalfinanzierung weiter.

Er erklärt Grossvater Santé und seinem Bruder, dass es bei DRG um sogenannte Diagnosis Related Groups handelt. Dabei werden Patienten nach erfolgter stationärer Behandlung aufgrund von medizinischen und weiteren Kriterien, wie z.B. Diagnose, Eingriff, Behandlungen, Aufenthaltsdauer, einer Fallpauschale gemäss Diagnosegruppe zugeteilt. Jeder Fallpauschale ist ein sogenanntes Kostengewicht zugeordnet. Das Kostengewicht gibt den durchschnittlichen Behandlungsaufwand der betreffenden Fallpauschale an. Monsieur Santé weiss auch, dass sich der Rechnungsbeitrag aus eben diesem Kostengewicht und der sogenannten Baserate zusammensetzt (Kostengewicht x Baserate). Die Baserate wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) festgelegt.

Dass ihre Schwester Hanna zu früh nach der Operation, als „blutige Entlassung“, nach Hause entlassen wird, das kann sich Monsieur Santé nicht vorstellen. Einerseits weiss er, dass die Spitalbedürftigkeit ausschlaggebend ist für die Dauer eines Spitalaufenthaltes, anderseits ist ihm klar, dass, je nach Konstellation, ein Wiedereintritt innert 18 Tagen nicht zusätzlich verrechnet werden kann, so dass es keinen falschen finanziellen Anreiz für Spitäler gibt, Patienten zu früh zu entlassen.

Mit Sophie und Angela kommt Monsieur Santé auch ins Gespräch. Er würde bei dieser Fragestellung gleich vorgehen wie Sophie. Zudem rät er Angela, sich bei ihrer Krankenversicherung zu erkundigen, inwiefern und zu welchen Bedingungen sie ihren Versicherungsschutz optimieren lassen kann. Nicht selten werden aus der Spitalzusatzversicherung allgemeine Abteilung ganze Schweiz nicht nur Kosten für stationäre Aufenthalte übernommen, sondern auch weitere Leistungen wie zum Beispiel Beiträge an Erholungs- und Badekuren oder an Haushalthilfe bzw. Transportkosten.

Schlussendlich kommt Monsieur Santé auch noch mit Alex ins Gespräch. Er erklärt ihm, dass z.B. die Diagnose, Eingriff, Behandlungen, Aufenthaltsdauer, aber auch mögliche Nebendiagnosen, Alter etc. ausschlaggebend sind, welche Fallpauschale verrechnet wird. All diese Angaben liest ein medizinischer Codierer/eine medizinische Codiererin aus Austritts-, Operations- wie auch Behandlungsbericht heraus. Alex erfährt auch, dass es sich bei der Abkürzung CHOP Code um die Schweizerische Operationsklassifikation handelt und diese zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet wird. Welcher Fallpauschale ein stationärer Aufenthalt zugewiesen wird, ermittelt eine Gruppierungssoftware der sogenannte „Grouper“. In den „Grouper“ werden, so erklärt Monsieur Santé Alex, eben Diagnose, Eingriff, Behandlungen etc. eingeben. So wird die Fallpauschale ermittelt.

Gerne hätte Monsieur Santé Alex noch ein Berechnungsbeispiel aufgezeigt, doch wird das Gespräch durch die ersten Takte der aufspielenden Tanzmusik unterbrochen. Monsieur Santé freut sich, dass er mit Wissen zur neuen Spitalfinanzierung seiner Familie weiterhelfen konnte.

Noch mehr Antworten erhält Monsieur Santé an den Grundkursen von santésuisse. Auch im neuen Spezialkurs KVG-Leistungen, der am 27. August in Zürich stattfindet, erhalten Teilnehmende die Gelegenheit, das Thema DRG auf einem Spezialisten-Level zu vertiefen.

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