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Susanne Steffen Mindestfallzahlen für höhere Patientensicherheit: Regionalpolitik statt Ergebnisqualität

Mindestfallzahlen für komplexe operative Eingriffe führen erwiesenermassen zu mehr Qualität in der Leistungserbringung. Dennoch wird in der Schweiz vielerorts die Regionalpolitik höher gewertet als Ergebnisqualität und Patientensicherheit. Das Thema «Mindestfallzahlen in Spitälern» für bestimmte operative Eingriffe und therapeutische Verfahren sorgt regelmässig für hitzige Debatten. Mindestfallzahlen legen fest, wie oft ein Spital einen definierten Eingriff durchführen …

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Mindestfallzahlen für komplexe operative Eingriffe führen erwiesenermassen zu mehr Qualität in der Leistungserbringung. Dennoch wird in der Schweiz vielerorts die Regionalpolitik höher gewertet als Ergebnisqualität und Patientensicherheit.

Das Thema «Mindestfallzahlen in Spitälern» für bestimmte operative Eingriffe und therapeutische Verfahren sorgt regelmässig für hitzige Debatten. Mindestfallzahlen legen fest, wie oft ein Spital einen definierten Eingriff durchführen muss, um vom jeweiligen Kanton einen Leistungsauftrag zu erhalten bzw. in die Spitalliste aufgenommen zu werden. Neuen Schub hat die Diskussion bekommen, nachdem der Regierungsrat des Kantons Zürich vergangenen Herbst beschloss, nicht nur die bestehenden Mindestfallzahlen pro Spital um mehrere Leistungsgruppen zu erweitern, sondern ab Januar 2019 in ausgewählten Bereichen auch Mindestfallzahlen pro Operateur einzuführen. Erwartet werden von diesem Schritt eine massgebliche Qualitätsverbesserung und damit einhergehend eine höhere Patientensicherheit sowie längerfristig tiefere Behandlungskosten.

Bund verzichtet auf Vorgaben

Obwohl das Krankenversicherungsgesetz (KVG) dem Bund die Kompetenz gibt, «einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit» zu erlassen, hat dieser bisher auf die Vorgabe von verbindlichen Mindestfallzahlen in Schweizer Spitälern verzichtet. Einzig im Rahmen der interkantonalen Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin existiert eine Planungsgrundlage, wobei diese Mindestfallzahlen im internationalen Vergleich sehr tief angesetzt sind. Dabei – das die Position von santésuisse – würde sich die kleinräumige Schweiz für eine Bündelung der «operativen Kräfte» zugunsten von mehr Qualität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit geradezu anbieten. So sind die Fallzahlen in der Schweizer Spitallandschaft im Vergleich zu anderen Ländern eher klein und die Risiken der sogenannten «Gelegenheitschirurgie » entsprechend gross. Allerdings werden diese Fakten zugunsten regionalpolitischer Überlegungen oftmals ausgeblendet.

Der Blick nach Deutschland

In einigen Ländern dürfen Spitäler bestimmte Krankheiten nur dann behandeln oder Eingriffe nur dann vornehmen, wenn sie über eine minimale Erfahrung im entsprechenden Fachgebiet verfügen. In Deutschland beispielsweise legt der «Gemeinsame Bundesausschuss » (GBA), das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Spitä-lern und Krankenversicherern, diese Mindestmengen verbindlich fest. Auch die Technische Universität (TU) Berlin hat sich mit dem Thema befasst und aufgrund der Mortalitätsstatistik Soll-Mindestmengen errechnet, die ihrerseits deutlich höher angesetzt sind als die vom GBA vorgegebenen Werte. Um die Situation in der Schweiz beurteilen zu können, hat santésuisse die Fallzahlen von operativen Eingriffen detailliert untersucht (siehe Tabelle auf Seite 12). Der Verband hat sowohl die vom GBA festgelegten Mindestfallzahlen wie auch die wesentlich höheren Werte der TU-Berlin den aktuellen Daten der Schweiz gegenübergestellt. Das Fazit: Viele Schweizer Spitäler erreichen die für Deutschland gültigen Mindestfallzahlen nicht.

Die Kantone im Dilemma

Dass das Thema Mindestfallzahlen in der kleinräumigen Schweiz kontrovers diskutiert wird, kommt nicht von ungefähr: Die geforderte hohe Ergebnisqualität steht nicht nur einer äusserst filigranen, von den Kantonen noch geförderten Versorgungsstruktur gegenüber, sondern auch der vom Gesetz vorgesehenen freien Spitalwahl und dem damit verbundenen gewollten Wettbewerb unter den zahlreichen Leistungserbringern. So monieren insbesondere die kleineren Regionalspitäler, dass sie durch Mindestfallzahlen in ein immer engeres Korsett gezwängt und damit in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht werden. Sie befürchten ausserdem, durch die Einschränkung des Leistungsangebots an Attraktivität als Arbeitgeber für gute Ärztinnen und Ärzte einzubüssen. Entsprechend tun sich einige Kantone schwer, bei der Festlegung ihrer Spitallisten eine restriktive Rolle zu übernehmen und bezüglich Mindestfallzahlen die nötigen Vorgaben zu machen. Kommt hinzu, dass die in vielen Fällen unbereinigte Mehrfachrolle der Kantone als Regulator, Finanzierer und Besitzer von Spitälern diese Art «Heimatschutz» begünstigt und dem geforderten Blick über die Kantonsgrenzen hinaus im Weg steht. Obwohl es eine gut dokumentierte Tatsache ist, dass sich hohe Fallzahlen pro Operateur, Operationsteam oder Spital positiv auf die Behandlungsqualität auswirken. Auch die Vor- und Nachbetreuung wird erwiesenermassen besser, wenn das Spital Erfahrung mit vergleichbaren Patienten hat. Und schliesslich sprechen auch wirtschaftliche Aspekte für höhere Fallzahlen: Synergieeffekte durch eine bessere Auslastung der Infrastruktur sowie eine flexiblere Planung dank mehrerer Operationssäle haben eine kostendämmende Wirkung.

Konzentration der Kräfte erwünscht

Höhere Mindestfallzahlen führen zu besserer Qualität, darüber ist sich die Fachwelt einig. In der Schweiz allerdings macht die ungenügende Bereitschaft der Kantone zu einer überkantonal ausgerichteten Versorgungsplanung und -steuerung wenig Hoffnung auf diesbezügliche Fortschritte. santésuisse setzt sich deshalb dafür ein, dass der Bund für die Kantone Vorgaben mit verbindlichen Mindestfallzahlen erlässt. Die Kantone wiederum stellen bei der Erstellung ihrer Spitallisten sicher, dass nur diejenigen Spitäler einen Leistungsauftrag erhalten, welche die vorgegebenen Mindestfallzahlen auch tatsächlich erreichen. Andernfalls müssten die Versicherten das Recht haben, sich in einem beliebigen Schweizer Spital, das die Mindestfallzahl erfüllt, behandeln zu lassen. Die Mehrkosten aufgrund einer allfällig höheren Fallpauschale bei ausserkantonaler Behandlung wären durch den Kanton zu tragen.

Madame Santé ist
Susanne Steffen