Monsieur Santé

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Susanne Steffen Ambulant vor stationär: Es lohnt sich. Aber für wen?

Chirurgische Eingriffe wo möglich und medizinisch vertretbar ambulant durchzuführen, kann unser Gesundheitssystem pro Jahr um rund 100 Millionen Franken entlasten. Damit diese Einsparungen nicht zum Bumerang für die Prämienzahler werden, sind Systemanpassungen zwingend. Das Prinzip «ambulant vor stationär » hat beinahe schon den Status eines Mantras. Initiiert von kostengeplagten kantonalen Gesundheitsdirektionen, hat die politische Diskussion …

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Chirurgische Eingriffe wo möglich und medizinisch vertretbar ambulant durchzuführen, kann unser Gesundheitssystem pro Jahr um rund 100 Millionen Franken entlasten. Damit diese Einsparungen nicht zum Bumerang für die Prämienzahler werden, sind Systemanpassungen zwingend.

Das Prinzip «ambulant vor stationär » hat beinahe schon den Status eines Mantras. Initiiert von kostengeplagten kantonalen Gesundheitsdirektionen, hat die politische Diskussion zum Thema in den vergangenen Monaten massiv Fahrt aufgenommen. Rezitiert wird dabei stets dieselbe Botschaft: Die Verlagerung möglichst vieler operativer Eingriffe vom stationären in den ambulanten Bereich hat eine massive Reduktion der Gesundheitskosten zur Folge. Je nach Quelle wird die Spannweite geschätzter Einsparungen zwischen 100 Millionen und – bei sehr optimistischen Annahmen – bis zu einer Milliarde Franken beziffert. In der Folge haben einige Kantonsregierungen bereits Mitte letzten Jahres erste Listen mit zwingend ambulant durchzuführenden Operationen erlassen. Im Februar 2018 schliesslich hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) eine Änderung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vorgenommen und dabei sechs Gruppen von operativen Eingriffen definiert, welche ab dem 1. Januar 2019 nur noch bei ambulanter Durchführung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden.

Höhere Prämien trotz tieferen Kosten

Und die Krankenversicherer? Im Prinzip stimmen auch sie ins Mantra «ambulant vor stationär» ein, allerdings etwas zurückhaltender, als dies Bund und Kantone tun. Die Gründe dafür sind – wie fast immer im Gesundheitswesen – komplex und haben ihren Ursprung im Modell der Leistungsfinanzierung einerseits und dem Verständnis der Kantone punkto Versorgungsplanung andererseits. Konkret stehen die Krankenversicherer vor der Tatsache, dass mit einer Verlagerung von stationär hin zu ambulant gesamthaft betrachtet zwar die Gesundheitskosten gesenkt werden, dass diese Einsparungen – obwohl volkswirtschaftlich sinnvoll – für die Versicherten zu höheren Prämien führen können. Dies, weil die kantonale Kostenbeteiligung wegfällt. Das heisst, die Kantone werden durch die Verschiebung entlastet, die Versicherer und somit die Versicherten hingegen, erwartet unter Umständen eine Mehrbelastung.

Das Paradox

Grafik 1 zeigt am Beispiel einer Leistenbruch- Operation, dass der Eingriff, ambulant durchgeführt, wesentlich kostengünstiger ist als die stationäre Variante. Sie zeigt aber auch, dass für die Versicherten dennoch Mehrkosten entstehen können, weil sich die Kantone nicht an den ambulanten Gesundheitskosten beteiligen.

Entlastungen und Belastungen auf einen Blick

Das Beispiel Leistenbruch-Operation macht deutlich, dass der Verlagerungstrend auch unerwünschte Nebenwirkungen hat, insbesondere für die Prämienzahler. Um sich ein Bild über die tatsächlichen Kosten und Einsparungen zu verschaffen, hat santésuisse 62 000 Einzelrechnungen analysiert. Der Verband hat sich dabei auf 16 Eingriffe konzentriert, die heute vorwiegend ambulant durchgeführt werden können (siehe Tabelle). Dabei ergibt sich, dass die Verlagerung von stationär zu ambulant unser Gesundheitssystem pro Jahr bis zu 113 Millionen Franken entlasten kann, wobei für die Krankenversicherer gleichzeitig eine Zusatzbelastung von gegen 70 Millionen Franken entsteht.

Tabelle: Ambulante Eingriffe sind nicht immer kostengünstiger. Definitionen und Kriterien zur Auswahl der verlagerbaren Fälle sowie der ambulanten und stationären Kosten unterscheiden sich teilweise von denjenigen, welche den Analysen des Bundesamts für Gesundheit und der Kantone zugrunde liegen.

Teure Herzkranzgefässerweiterungen

Während einige ambulant durchgeführte Operationen auch für die Krankenversicherer Einsparungen mit sich bringen, haben andere Eingriffe Mehrkosten zulasten der Kassen zur Folge. Im Fall der Herzkranzgefässerweiterungen (PTCA) entstehen Mehrkosten von 40 Millionen Franken. Diese übertreffen damit sogar die Einsparungen der Kantone. Das heisst, eine PTCA ist heute teurer, wenn sie ambulant durchgeführt wird. Ausschlaggebend dürfte die Eigenschaft der ambulanten Tarifstruktur TARMED sein, die auf der Verrechnung von Einzelleistungen basiert. So werden bei ambulant durchgeführten PTCA-Eingriffen beispielsweise Röntgenuntersuchungen, Laboranalysen oder teure Materialien wie Herzkatheter und Gefässstützen (Stents) separat in Rechnung gestellt. Das bedeutet, je mehr Gefässe erweitert werden, desto höher fällt die Rechnung aus. Im Gegensatz dazu stellen die Fallpauschalen, die im stationären Bereich zur Anwendung kommen, fixe Kosten dar. Dass bei ambulant durchgeführten Herzkranzgefässerweiterungen die durchschnittlichen Kosten deutlich über vergleichbaren, stationär durchgeführten Operationen liegen, zeigt Grafik 2 auf Seite 11. Dabei ist die Verteilung der 1500 von santésuisse analysierten PTCA-Eingriffe hinsichtlich Art und Komplexität bei den ambulanten und stationären Fällen in einer vergleichbaren Grössenordnung.

Voraussetzungen für eine effektive Kehrtwende

Die santésuisse-Datenanalyse zeigt, dass sich die gezielte Verlagerung definierter Eingriffe von stationär hin zu ambulant kostendämpfend auf das Gesamtsystem auswirkt und zu befürworten ist. Gleichzeitig monieren die Krankenversicherer, dass weitere Systemanpassungen notwendig sind, um die Prämienzahler zu entlasten. So braucht es unter anderem die einheitliche Finanzierung der ambulanten und stationären Leistungen. Zudem erfordert eine verstärkt ambulant erbrachte Versorgung eine bedarfsgerechte und nachhaltige Anpassung der teuren Spitalinfrastruktur und den damit einhergehenden Prozessen.

Die Forderungen der Krankenversicherer:

  • Einheitliche Finanzierung: Die Kantone beteiligen sich künftig zu gleichen Teilen an den stationären wie an den ambulanten Gesundheitskosten. Die Rechnungsstellung und Finanzierung der Leistungserbringer wird ausschliesslich und einheitlich über die Krankenversicherer abgewickelt.
  • Pauschaltarife für ambulante Eingriffe: Sämtliche ärztliche und nichtärztliche Leistungen, Medikamente, Laboranalysen, bildgebende Untersuchungen sowie alle verwendeten (Verbrauchs-) Materialien etc. sind darin inbegriffen.
  • Anpassung der Spitalinfrastrukturen: Die geplanten, zum Teil massiven Erneuerungsinvestitionen für die kantonalen Spitäler sind zu drosseln und den geänderten Bedürfnissen anzupassen. Der nach wie vor spürbare «Kantönligeist» muss einer interkantonalen Ressourcenplanung Platz machen.

Madame Santé ist
Susanne Steffen