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Christoph Kilchenmann Kosten: Ein Blick in die Kantone – Permanent teuer. Weshalb?

Wie kommt es, dass die Genferinnen und Genfer für ärztliche Behandlungen doppelt so hohe Kosten verursachen wie der Schweizer Durchschnitt? Oder die Kosten für stationäre Spitalbehandlungen in Basel-Stadt rund viermal höher sind als im Rest der Schweiz? Ein Erklärungsversuch. Wenn jeweils im Herbst die Krankenversicherungsprämien für das kommende Jahr bekannt gegeben werden, stechen sie besonders …

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Wie kommt es, dass die Genferinnen und Genfer für ärztliche Behandlungen doppelt so hohe Kosten verursachen wie der Schweizer Durchschnitt? Oder die Kosten für stationäre Spitalbehandlungen in Basel-Stadt rund viermal höher sind als im Rest der Schweiz? Ein Erklärungsversuch.

Wenn jeweils im Herbst die Krankenversicherungsprämien für das kommende Jahr bekannt gegeben werden, stechen sie besonders ins Auge, die zum Teil beträchtlichen kantonalen Unterschiede. So variierten die Prämienerhöhungen 2018 zwischen 1,6 und 6,4 Prozent, je nach Kanton. In der Regel sind diese Unterschiede kurzfristiger Natur und lassen sich versicherungstechnisch begründen: Weil die Prämien bereits im Vorjahr festgelegt werden, hat sich eine unerwartete Kostenentwicklung nachträglich nicht mehr korrigieren lassen. Oder ein Versicherer mit einem hohen kantonalen Marktanteil muss seine Reserven aufbauen. Oder unerwartete Zu- oder Abgänge im Versicherten- Portfolio erschweren die Kalkulation der Versicherer. In der Regel sind dies jedoch Schwankungen, die sich in den Folgejahren wieder ausgleichen.

Die Gleichung stimmt

Es gibt aber auch die «permanent teuren Kantone», die Jahr für Jahr überdurchschnittlich hohe Prämienanstiege verzeichnen. infosantésuisse hat vier von ihnen etwas genauer unter die Lupe genommen und ist der Frage nachgegangen, ob deren Bevölkerung tatsächlich auch die höchsten Gesundheitskosten zu verantworten hat. Oder anders gefragt, sind die hohen Prämien gerechtfertigt? Konkret analysiert haben wir die Kosten- und Leistungsentwicklung in den Kantonen Basel-Stadt, Genf, Baselland sowie Waadt. Mit zum Teil verblüffenden Erkenntnissen. Um es gleich vorwegzunehmen: Die Gleichung, wonach die Prämien den Kosten folgen, bestätigt sich. Die offiziellen Daten des Bundesamts für Gesundheit (BAG) für 2016 zeigen, dass die vier Kantone mit den höchsten Prämien auch beim «Leistungskonsum» Spitze sind (Grafik 1). Einzig der Kanton Tessin wies 2016 – bei fast identischen Kosten – etwas geringere Prämien auf als der Kanton Waadt.

Es liegt nicht nur an der Altersstruktur

Was aber verursacht diese frappanten kantonalen Kostenunterschiede? Liegt es an der Altersstruktur der Wohnbevölkerung? Schliesslich ist es erwiesen, dass die Gesundheitskosten mit zunehmendem Alter stetig steigen. Tatsächlich ist das Alter der versicherten Bevölkerung in den Kantonen Basel- Stadt und Basel-Landschaft überdurchschnittlich hoch. Ein Fakt, der durchaus als Erklärung für die hohen Gesundheitskosten dienen kann. Dagegen spricht das sehr tiefe Durchschnittsalter der Bevölkerung in der Waadt sowie im Kanton Genf; unterboten nur noch vom Kanton Freiburg. Fazit: Das Alter allein vermag die Kostenunterschiede nicht stichhaltig zu erklären. Umso aufschlussreicher ist der Blick auf die Kostengruppen (Grafik 2). Sie zeigen, für welche medizinischen Leistungen in den vier Kantonen überdurchschnittlich viel Geld ausgegeben wird.

Genf: Spitzenreiter punkto Arztbehandlungen

Bei den Arztbehandlungen fällt der Blick auf den Kanton Genf: Die Kosten der im Kanton wohnhaften Versicherten liegen ganze 60 Prozent über dem Schweizer Durchschnitt. Mögliche Gründe hierfür sind ein hoher Taxpunktwert und – verglichen mit den anderen Kantonen – eine doppelt so hohe Facharztdichte. Gemäss FMH-Statistik praktizierten im Kanton Genf 1310 Spezialärzte, das sind mehr als in der wesentlich bevölkerungsreicheren Waadt. Und nahezu gleich viel wie im Kanton Bern, der doppelt so viele Einwohner zählt. Auch die Kosten für Laboranalysen sind im Kanton Genf überdurchschnittlich hoch; begründet teilweise durch den Fakt, dass dort Laboruntersuchungen fast ausschliesslich in externen Laboratorien und weniger in der Arztpraxis durchgeführt werden.

Spital stationär: Höchstwerte für Basel-Stadt

Betrachtet man die Kosten für stationäre Spitalleistungen, nehmen die beiden Basel einen Spitzenplatz ein. Basel-Stadt liegt 44 Prozent über dem Schweizer Durchschnitt, obwohl er als bisher einziger Kanton nicht 55, sondern 56 Prozent der stationären Spitalleistungen übernimmt und die Grundversicherung damit leicht entlastet. Auch die Spitalleistungen im Kanton Baselland liegen um einen Viertel höher als der Durchschnitt. Dabei ist zu beachten, dass sich die Daten auf das Jahr 2016 beziehen. Einzelne Kantone profitierten damals von einer Übergangsfrist und beteiligten sich noch nicht im Umfang des gesetzlich vorgesehenen Minimalwerts von 55 Prozent an den stationären Kosten. Dies wiederum relativiert die Beobachtung, dass Genf und die Waadt unter dem Schweizer Durchschnitt liegen. Kommt hinzu, dass sowohl Basel-Stadt wie die Kantone Genf und Waadt ihre (öffentlichen) Spitäler mit hohen Beiträgen – sogenannten «gemeinwirtschaftlichen Leistungen » – subventionieren und dadurch die Kosten tief halten. Dies hat unlängst auch eine Untersuchung des Think-Tanks «Avenir Suisse» gezeigt (www.avenir-suisse.ch > Publikationen > Spitalpolitik).

Spital ambulant: Fehlende Hausarzttradition

Ins Auge springen die hohen Kosten für spitalambulante Behandlungen in den Kantonen Waadt sowie – etwas moderater – im Kanton Basel-Stadt. Die Gründe für die Ausreisser nach oben dürften unterschiedlich sein: Während die relativ tiefen stationären Spitalkosten in der Waadt auf eine bereits weit fortgeschrittene Verlagerung im Sinne von ambulant vor stationär hindeuten, könnte in Basel-Stadt der hohe Anteil von Versicherten mit fehlender Hausarzttradition – typisch für ein städtisches Umfeld – erklären, weshalb den Spitalambulatorien (Polikliniken) eine grosse Bedeutung zukommt. Ein Grund, der auch im Kanton Waadt eine gewisse Rolle spielen dürfte: Während nämlich die Zahl der Arztbesuche dort leicht unter dem Durchschnitt liegt, weisen die Spitalambulatorien 15 Prozent mehr Konsultationen auf als der Schweizer Durchschnitt.

Medikamente als Mitläufer

Überdurchschnittlich hoch in allen betrachteten Kantonen sind die Ausgaben für Arzneimittel. Dies ist insofern aussagekräftig, weil für Medikamente gesamtschweizerisch einheitliche Preise gelten. Medikamente sind aber gleichsam «Mitläufer», die Kosten verursachen: Die (hohe) Anzahl Konsultationen geht in der Regel einher mit der (grossen) Menge verschriebener Arzneimittel – und entsprechend hohen Kosten.

Spitex belastet die Krankenversicherung

Bei den Kosten für Pflegeheime und Spitexdienste schwingen Basel-Stadt und Waadt oben auf. Während im Kanton Basel-Stadt der Grund dafür im eher hohen Durchschnittsalter der Wohnbevölkerung zu suchen ist, dürfte es in der Waadt das weit ausgebaute ambulante Pflegedienstangebot sein. Gegen diese Korrelation zwischen Altersstruktur und Pflegekosten spricht andererseits die Tatsache, dass die Altersstruktur in der Basel-Landschaft ähnlich ist wie in der Stadt, die Kosten sich aber unterdurchschnittlich entwickeln.

Es liegt nicht nur an der Soziodemografie

Dieser Kurzüberblick über Einflussfaktoren von kantonalen Kostenunterschieden zeigt, dass eine klare Antwort auf die Frage nach dem «Warum» nur ansatzweise möglich ist und die Gründe für die Kostenunterschiede vielschichtig sind. Der selektive Blick in die Kantone macht klar, dass die Zunahme der Leistungskosten nicht ausschliesslich auf die jeweiligen soziodemografischen Unterschiede zurückzuführen ist. Genauso kostentreibend ist das medizinische (Über)angebot, das im Laufe der Jahre entstanden ist und von der Bevölkerung – insbesondere in den urbanen Räumen – intensiv genutzt wird. Kommt hinzu, dass eine koordinierte medizinische Versorgung über die Kantonsgrenzen hinweg in den Agenden der kantonalen Gesundheitsdirektionen ihren Platz nach wie vor nur zögerlich findet.

Monsieur Santé ist
Christoph Kilchenmann

Leiter Abteilung Grundlagen bei santésuisse