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Jean-Paul Brönnimann WZW unter der Lupe – Teil 3: Wirtschaftlichkeit

Die Schweiz verfügt über eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung mit entsprechend hohen Kosten, die sich in den Prämien widerspiegeln. Diese Sachlage versetzt die Krankenversicherer mitten ins Spannungsfeld zwischen den Begehrlichkeiten der Bevölkerung und den Kosten die diese generieren. Inwiefern spielt das vom Gesetzgeber verfügte Kriterium der Wirtschaftlichkeit eine Rolle in diesem Kontext? Was bedeutet das dritte «W» bzw. das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 32 Abs. 1 KVG …

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Die Schweiz verfügt über eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung mit entsprechend hohen Kosten, die sich in den Prämien widerspiegeln. Diese Sachlage versetzt die Krankenversicherer mitten ins Spannungsfeld zwischen den Begehrlichkeiten der Bevölkerung und den Kosten die diese generieren. Inwiefern spielt das vom Gesetzgeber verfügte Kriterium der Wirtschaftlichkeit eine Rolle in diesem Kontext? Was bedeutet das dritte «W» bzw. das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 32 Abs. 1 KVG innerhalb der Anforderungen an eine medizinisch/technische Leistung?

«Die Wirtschaftlichkeit einer Leistung ergibt sich aus der gleichzeitigen Betrachtung von deren Nutzen und Kosten unter Berücksichtigung der Kostenfolgen. Sie setzt die Wirksamkeit der Leistung und deren angemessenen Einsatz im Einzelfall voraus.» So definiert die Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) das Kriterium der Wirtschaftlichkeit und unterteilt die Wirtschaftlichkeit in seiner Beurteilung einer (neuen) Leistung in folgende Unterkriterien:

  • Wirtschaftlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Kosten und Preise
  • Kosten-Nutzenprofil der neuen Leistung im Vergleich zum bisherigen Vorgehen
  • Kostenfolgen

Massgebend für die Beurteilung und Bewertung der Wirtschaftlichkeit einer Leistung sind – gemäss Arbeitsdefinition der ELGK – deren direkte Kosten, d.h. die Kosten, die bei der Erbringung der Leistung anfallen.

Wirtschaftlichkeit im KVG
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nimmt die Versicherer in die Pflicht indem es vorschreibt, dass die Vertragspartner und die zuständigen Behörden darauf achten müssen, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). In den Tarifverhandlungen mit den Spitälern müssen sich die Versicherer nach den Spitälern orientieren, welche ihre Leistungen «in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.» (Art. 49 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 59c KVV darf der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen und für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten (der Leistung) decken. Schliesslich müssen auch die Leistungserbringer ihre Leistungen auf das Mass zu beschränkendas im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Im Arzneimittelbereich gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Art. 65b KVV). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Was sagt die Rechtsprechung (Auswahl)?
Das KVG stipuliert, dass sämtliche kassenpflichtigen medizinischen Leistungen sowie Analysen, Arzneimittel, Mittel- und Gegenstände die Wirtschaftlichkeitsvorgaben nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen müssen. Dazu hat Monsieur Santé aus der Fülle der Bundesgerichtsurteile die seines Erachtens wichtigsten herausgepickt:

  • Versicherte haben gegenüber der Kasse keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung (BGE 108 V 29).
  • Krankenkassen haben das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (BGE 108 V 29, BGE 101 V 68)
  • Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (BGE 139 V 135 E.5; 130 V 532 E.2.2; 127 V 138 E.5; 9C_343/2013 E.4).
  • Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (BGE 139 V 135 E. 4.4.3).
  • Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger und für den Leistungserbringer (z.B. Arzt) auch als solcher erkennbar sein (BGE 124 V 196 E. 3).
  • Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (BGE139 V 135 E. 4.4.3, BGer 9C_195/2013 E.5). In diesem Fall kommt es zur Anwendung des Verhältnismässigkeitsprinzips bzw. zur Beurteilung der Frage, ob die Kosten der einzig möglichen Behandlung in einem offensichtlich groben Missverhältnis zu Nutzen der Behandlung stehen (BGE 109 V 41 E. 2b).

Grundsatz der Verhältnismässigkeit
In einem früheren Beitrag hat Monsieur Santé den Verhältnismässigkeitsgrundsatz anhand des Beispiels der teuren Spitexkosten und den tieferen Kosten in einem Pflegeheim thematisiert. In diesem Fall ging es jedoch nicht um die Tatsache, dass es nur einen Behandlungsmöglichkeit gab, sondern es bot sich auch die Wahl zwischen Spitex und Pflegeheim. Die Rechtsprechung hat sich in diesem Beispiel des genannten Grundsatzes bedient, um die Frage zu klären, welche Differenz der Kosten zwischen der kostenintensiveren Spitex zu Hause und den tieferen Tarifkosten in einem Pflegeheim noch akzeptabel ist.

Dominiert in der Praxis das Kriterium „Wirtschaftlichkeit“?
Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wird davon ausgegangen, dass Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gleichberechtigt bzw. kumulativ geprüft/verwendet werden. „Lehre und Rechtsprechung machen jedoch deutlich, dass das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bezüglich des Vergütungsanspruches einer medizinischen Massnahme dominiert. Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sind zwar notwendige, aber nicht hinreichende Kriterien für die Annahme der Wirtschaftlichkeit einer Leistung“, so Gebhard Eugster 1.

1Quelle: G. Eugster, Krankenversicherung, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, 3. Auflage, Helbing Lichtenhahn Verlag.

SWISSHTA – Umsetzungspapier zu den WZW-Kriterien
SWISSHTA (Health Technology Assessments) wurde u.a. von santésuisse angeregt und bewertet systematisch und umfassend den individuellen und sozialen Nutzen, die Kostenfolgen sowie die Kosten – Nutzen-Relation von «medizinischen Technologien». Damit werden zwei Ziele verfolgt:

  • die Beseitigung von unwirksamen und/oder unwirtschaftlichen Leistungen
  • die Verbesserung der Qualität in der Gesundheitsversorgung im Rahmen der OKP

Falls Dich das Thema interessiert, findest Du das Umsetzungspapier Nr. 4/2012 hier unter den Downloads.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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