Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann WZW unter der Lupe – Teil 2: Zweckmässigkeit

Im ersten Teil seiner Betrachtungen zu Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ist Monsieur Santé auf den Begriff «Wirksamkeit» eingegangen. Im zweiten Teil setzt er sich mit dem Begriff «Zweckmässigkeit» auseinander. Was bedeutet Zweckmässigkeit einer Leistung? Wie wird Zweckmässigkeit von den Krankenversicherern interpretiert? «Ist die Behandlung medizinisch klar indiziert, ist sie auch zweckmässig», heisst es kurz und bündig …

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Im ersten Teil seiner Betrachtungen zu Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ist Monsieur Santé auf den Begriff «Wirksamkeit» eingegangen. Im zweiten Teil setzt er sich mit dem Begriff «Zweckmässigkeit» auseinander. Was bedeutet Zweckmässigkeit einer Leistung? Wie wird Zweckmässigkeit von den Krankenversicherern interpretiert?

«Ist die Behandlung medizinisch klar indiziert, ist sie auch zweckmässig», heisst es kurz und bündig in einer Begriffsumschreibung des Bundesgerichts (BGE 130 V 532). Allerdings greift dies Umschreibung zu kurz und stellt nur einen Ausschnitt aus dem erwähnten Urteil dar. Zum Begriff «Zweckmässigkeit» gibt es eine umfassende Rechtsprechung.

Zweckmässigkeit
«Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt zusätzlich zur Wirksamkeit deren Eignung unter der Berücksichtigung von Nutzen und Schaden, deren Erforderlichkeit, Zumutbarkeit sowie die Verhältnismässigkeit des Mitteleinsatzes voraus.» Diese (Arbeits-) Definition ist einem Papier der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) entnommen.

Was sagt die Rechtsprechung (Auswahl)?
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt Wirksamkeit voraus, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven medizinischen Kriterien (BGE 130 V 532, 125 V 95 u.a.m.) und versteht sich als «angemessene Eignung im Einzelfall» (BGE 123 V 53, EVG K 142/03). Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (BGE 127 V 138, EVG K 102/02). Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist ( BGE 130 V 299, 139 V 135). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 95).

Was verstehen die Krankenversicherer unter «Zweckmässigkeit»?
Die Krankenversicherer interpretieren den Begriff Zweckmässigkeit so, «dass der erzielte Nutzen gegenüber unerwünschten Nebenwirkungen überwiegt bzw. das Verhältnis Nutzen/Nebenwirkungen mindestens gleich gut oder besser als bei anderen in Frage kommenden Leistungen ist.» (Quelle: Tarif und Tarifanpassungen in der Krankenversicherung, Willy Oggier, Stämpfli Verlag).

Ein grosser Krankenversicherer hat die Zweckmässigkeit einer Leistung folgendermassen umschrieben:

Eine Leistung ist zweckmässig, wenn sich das Kosten-Nutzen-Verhältnis zwischen Leistung und Ziel als vernünftig erweist.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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