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Jean-Paul Brönnimann WZW unter der Lupe – Teil 1: Wirksamkeit – Vergütungspflicht für bestimmte ärztliche Leistungen

Das KVG setzt voraus, dass ärztliche oder ärztlich angeordnete Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, damit sie von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt oder erstattet werden. Was bedeuten diese Begriffe und wie und in welchem Mass tragen diese sogenannten «wzw-Kriterien» zur Entscheidungsfindung der Krankenversicherer bei? Monsieur Santé schafft in einem 3-teiligen Blogbeitrag Klarheit. Der Bund nimmt …

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Das KVG setzt voraus, dass ärztliche oder ärztlich angeordnete Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, damit sie von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt oder erstattet werden. Was bedeuten diese Begriffe und wie und in welchem Mass tragen diese sogenannten «wzw-Kriterien» zur Entscheidungsfindung der Krankenversicherer bei? Monsieur Santé schafft in einem 3-teiligen Blogbeitrag Klarheit.

Der Bund nimmt Leistungen in den folgenden vier Positivlisten (Leistungskataloge) auf: Die Spezialitätenliste für Medikamente (SL), die Analysenlisten für Laborleistungen (AL), die Mittel- und Gegenstände Listen für Verbandstoffe und Hilfsmittel (MiGeL) sowie den Anhang 1 der Verordnung über Leistungen  (KLV) bezüglich der Vergütungspflicht für bestimmte ärztliche Leistungen. Für ärztliche Leistungen gilt das Vertrauensprinzip und das Kostengünstigkeitsprinzip, das besagt das eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (KVG Art. 43, Absatz 6, KVG Art. 56). So kommt der Anhang 1 der KLV vor allem bei umstrittenen Leistungen zum Tragen. Bis eine neue oder umstrittene medizinische Leistung in den «Leistungskatalog» der Grundversicherung bzw. der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) aufgenommen wird, muss diese ein vorgeschriebenes Verfahren durchlaufen. Zur Aufnahme in die Liste muss ein Antragsteller aktiv werden und einen Antrag stellen. Das Bundesamt für Gesundheit prüft die Vollständigkeit des Antrags in den dafür vorgesehenen Formularen. Ist die Vollständigkeit gewährleistet zieht das BAG die entsprechende Kommission zur Beratung bei, in diesem Falle die die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK). Die ELGK gibt dem BAG eine Empfehlung für oder gegen eine Aufnahme ab. Eine Aufnahme in den Leistungskatalog kann auch befristet oder mit einer Einschränkung z.B. auf bestimmte Personengruppen erfolgen. Diese Empfehlung berücksichtigt vor allem die Kriterien Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. Das BAG entscheidet anschliessend über die Aufnahme in den Leistungskatalog. Nach der Aufnahme ist es dann an den Tarifpartnern eine Lösung für die Vergütungshöhe zu finden. Es wird angenommen, dass diese dann auch wirtschaftlich ist, da die Tarifpartner gesetzlich zur Kostengünstigkeit verpflichtet sind. Dies kann allerdings auch bezweifelt werden, da der Entscheid zu obligatorischen Vergütung bereits durch das BAG gefällt wurde ohne die Wirtschaftlichkeit vertieft zu prüfen. Die Vergütungspflicht besteht unmittelbar nach dem Inkrafttreten der durch das Departement des Innern (EDI) verfügten Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) – einem Zeitpunkt bei dem die Kostenvergütung noch nicht geklärt ist.

Die drei Kriterien: WZW – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
Diese drei Kriterien dienen den Krankenversicherern im Rahmen der Rechnungskontrolle zur Überprüfung der Leistungspflicht (Art. 32 KVG) und der Wirtschaftlichkeit der eingesetzten medizinischen Mitteln im Einzelfall (Art. 56 KVG). Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit beeinflussen sich gegenseitig, indem beispielsweise die Zweckmässigkeit bzw. der angemessene Einsatz der medizinischen Mittel die Wirtschaftlichkeit sehr beeinflusst. Ohne klare Informationen zur klinisch therapeutischen Wirksamkeit und zur Anwendungsmöglichkeit im Rahmen alltäglicher Behandlungen kann die Wirtschaftlichkeit nicht beurteilt werden. Die Listung der Leistungen schafft Transparenz und vereinfacht die Rechnungskontrolle. Tendenziell stellen die Krankenversicherer eher auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit ab, währendem die Leistungserbringer die Kriterien der Zweckmässigkeit und der Wirksamkeit in den Vordergrund stellen.

Die Wirksamkeit
Die Wirksamkeit muss – als eines der drei Voraussetzungskriterien für die Kostenübernahme der medizinischen Leistung durch die Krankenversicherer im Rahmen der Grundversicherung  – nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Fehlt dieser Nachweis, gilt die Leistung als nicht vergütungspflichtig. In einem Papier der ELGK wird der Begriff «Wirksamkeit» folgendermassen definiert:

«Eine Leistung ist wirksam, wenn Nutzen und Schaden bzw. der «Netto-Nutzen» in reproduzierbarer Weise in klinischen Studien (clinical trials) nachgewiesen und im Schweizer Anwendungssetting bestätigt ist.»

Mit anderen Worten, im Rahmen von Forschungsstudien mit gesunden oder erkrankten Personen wird ermittelt, ob neue Behandlungsmethoden, Medikamente oder diagnostische Massnahmen sicher und wirksam sind. Diese finden in mehreren Phasen statt. Die gesetzlichen Grundlagen dazu bilden das Humanforschungsgesetz (HFG) sowie die Verordnung über klinische Versuche (KlinV).

Die Wirksamkeit anhand klinisch therapeutischer Kriterien wie z.B. die Lebensverlängerung, ist ein Ausdruck für den klinischen Wert einer medizinischen Behandlung. Diese gilt dann als wirksam, wenn der Nutzen klinisch nachgewiesen und sie sich im medizinischen Alltag bewährt und bestätigt hat.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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