Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Spitex oder Pflegeheim? – Teil 1: Unterschiede

  Frau B. kann den Haushalt nicht länger selbständig erledigen. Sie ist pflegebedürftig, möchte aber noch möglichst lange in ihrer Wohnung bleiben. Statt eines Aufenthaltes in einem Alters- und Pflegeheim wählt sie daher die Betreuung zu Hause (Spitex). Der Entscheid ist Frau B. nicht leicht gefallen. Insbesondere die hohen Kosten und die damit verbundene Frage der Finanzierung und …

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Frau B. kann den Haushalt nicht länger selbständig erledigen. Sie ist pflegebedürftig, möchte aber noch möglichst lange in ihrer Wohnung bleiben. Statt eines Aufenthaltes in einem Alters- und Pflegeheim wählt sie daher die Betreuung zu Hause (Spitex).

Der Entscheid ist Frau B. nicht leicht gefallen. Insbesondere die hohen Kosten und die damit verbundene Frage der Finanzierung und des Anteils der Krankenkasse bereiteten ihr Kopfzerbrechen. Monsieur Santé erläutert in einem ersten Teil die grundsätzlichen Unterschiede zwischen den beiden Modellen.

Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim
Grundsätzlich ist die ambulante Krankenpflege (Spitex) der Pflege im Pflegeheim gleichgestellt. Im Rahmen der Grundversicherung werden die gleichen Pflegeleistungen vergütet. Zudem können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind frei wählen… oder eventuell doch nicht? Ab wann erweist sich der Pflegeheim-Aufenthalt für die pflegebedürftige Person sinnvoller als die Pflege zu Hause?

Die OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines medizinisch ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant (Pflege zu Hause bzw. Spitex) oder in einem Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Art und Umfang der Leistungen sowie Bedarfsabklärung (Ermittlung des Pflegebedarfs)  bzw. Planung der notwendigen Massnahmen sind in den Art.  7, 7a, 7b und 8 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) geregelt.

Die Beiträge der OKP
Die Krankenversicherer leisten gemäss KLV Beiträge an folgende Leistungen:

  • Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 Bst. a KLV (Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten/der Patientin, Planung der notwendigen Massnahmen mit dem Arzt, Beratung des Patienten/der Patientin sowie der an der Pflege beteiligten Familienangehörige oder Bekannte, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte);
  • Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 Bst. b KLV (z.B. Messung des Pulses, Blutdrucks, Temperatur, Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, Massnahmen zur Atemtherapie, Versorgen von Wunden usw.);
  • Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c KLV (Allgemeine Grundpflege, wie z.B. Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Mobilisieren des Patienten/der Patientin, Hilfe bei Mund- und Körperpflege, An- und Auskleiden sowie psychiatrische Grundpflege, wie Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung in der Alltagsbewältigung, Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur);

Die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV sind abschliessend. Allgemeine Betreuung oder Begleitung des Patienten/der Patientin sowie die Haushalthilfe stellen keine kassenpflichtige Leistung dar.

Wie hoch sind die Beiträge der Krankenversicherung (Grundversicherung)?

Die gültigen – vom Bundesrat genehmigten – Beiträge an die Kosten der Pflege gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV betragen bei der ambulanten Pflege durch Spitex-Organisationen und selbständig tätigen Pflegefachpersonen (Art. 7 Abs. 1 Bst. a und b KLV) zurzeit pro Stunde:

  • CHF 79.80 für die Abklärung und Beratung
  • CHF 65.40 für Massnahmen der Untersuchungen und der Behandlung
  • CHF 54.60 für die Grundpflege

Bei der Pflege im Pflegeheim beträgt der Beitrag der Krankenkassen pro Tag CHF 9.00 bei einem Pflegebedarf von bis zu 20 Minuten. Bei einem Pflegebedarf von

  • 21 bis 40 Minuten: CHF 18.00
  • 41 bis 60 Minuten: CHF 27.00
  • 61 bis 80 Minuten: CHF 36.00
  • 81 bis 100 Minuten: CHF 45.00
  • 101 bis 120 Minuten: CHF 54.00
  • 121 bis 140 Minuten: CHF 63.00
  • 141 bis 160 Minuten: CHF 72.00
  • 161 bis 180 Minuten: CHF 81.00
  • 181 bis 200 Minuten: CHF 90.00
  • 201 bis 220 Minuten: CHF 99.00
  • 220 Minuten und mehr: CHF 108 (maximaler Beitrag)

Die sogenannten «Hotelkosten» (Unterkunft und Verpflegung) sind von den  Patientinnen oder Patienten selbst zu bezahlen).

Kostenbeteiligung und Restfinanzierung
Die Pflegekosten sind der gesetzlichen Kostenbeteiligungsregelung unterstellt (Franchise, Selbstbehalt). Darüber hinaus haben die Patientinnen oder Patienten, je nach Kanton, einen zusätzlichen Beitrag an die Pflegekosten zu bezahlen. Den versicherten Personen dürfen gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG von den nicht von den Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Viele Kantone verlangen allerdings im Fall der ambulanten Pflege einen geringeren Beitrag oder verzichten sogar auf eine Kostenbeteiligung der Versicherten.

Vorschau auf den 2. Teil dieses Blogbeitrages
In einem zweiten Teil beleuchtet Monsieur Santé die Kriterien der Leistungspflicht im Rahmen obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Ein interessantes und höchst aktuelles Thema. Bleib also dran.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
Man findet mich auch bei Facebook und Twitter.