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Jean-Paul Brönnimann Pflichtleistung trifft auf Nichtpflichtleistung – wer bezahlt?

Erstaunt und verärgert nimmt Frau A. zur Kenntnis, dass ihre Krankenkasse die Laborrechnung im Betrage von mehreren hundert Franken nicht zahlen will, obwohl ärztlich verordnete Analysen ja eigentlich zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören. Frau A. ist mit dem ablehnenden Entscheid und der Begründung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden und wählt den Weg, den das Gesetz in solchen Fällen …

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Antrag zur Kostenbernahme: ABGELEHNT

Erstaunt und verärgert nimmt Frau A. zur Kenntnis, dass ihre Krankenkasse die Laborrechnung im Betrage von mehreren hundert Franken nicht zahlen will, obwohl ärztlich verordnete Analysen ja eigentlich zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören. Frau A. ist mit dem ablehnenden Entscheid und der Begründung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden und wählt den Weg, den das Gesetz in solchen Fällen bietet. Dieser führt sie bis vor Bundesgericht.

Die Krankenkasse begründet ihren Entscheid damit, dass die Laboranalysen Teil eines Behandlungskomplexes einer nicht kassenpflichtigen alternativmedizinischen Therapie seien. An diesem Entscheid hält sie auch nach Einsprache der Versicherten A. fest. Sowohl der Entscheid des zuständigen kantonalen Sozialversicherungsgerichts, als auch das Urteil des Bundesgerichts geben der Krankenkasse schliesslich Recht.

Wenn Pflicht- und Nichtpflichtleistungen zusammentreffen
Es kommt immer wieder vor, dass bei der Durchführung von nicht kassenpflichtigen Leistungen – sogenannte Nichtpflichtleistungen – auch Leistungen oder Mittel gewährt bzw. eingesetzt werden, die als Massnahme für sich allein zu den Pflichtleistungen zählen. Die Rechtsprechung hat sich bereits des Öfteren mit solchen Fällen beschäftigt. Laut Bundesgerichtsurteil vom 26. September 2014 (9C_108/2014), kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, darauf an, ob diese in einem engen Zusammenhang zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt. Anders ausgedrückt:

«Alle Einzelmassnahmen, die im Dienste einer nicht anerkannten Behandlungsmethode oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungszieles stehen, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen».

Beispiele:

  • Die Abgabe von kassenpflichtigen Schmerzmitteln nach einem nicht kassenpflichtigen, kosmetischen Eingriff.
  • Die Durchführung einer kassenpflichtigen Narkose im Falle einer nicht kassenpflichtigen zahnärztlichen Behandlung.

In beiden Fällen zeigt sich ein enger Zusammenhang zwischen den Pflicht- und Nichtpflichtleistungen.

(Quelle: GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage)

Ärztliche Verordnung
Der Umstand, dass im vorliegenden Fall der behandelnde Arzt die ansonsten kassenpflichtigen Laboranalysen verordnete, genügt gemäss Bundesgericht per se nicht, diese als Pflichtleistungen zu qualifizieren. Die nicht kassenpflichtige alternativmedizinische Therapie (Mikronährstofftherapie) stellt den grösseren Teil im Rahmen des Behandlungskomplexes dar.

Hast Du dazu konkrete Fragen, nutze die Möglichkeit unseres Auskunftsschalters. Du findest ihn hier.

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Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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