Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Freie Spitalwahl: Wo zahle ich drauf?

In der Sonntagspresse war kürzlich im Rahmen eines Vergleichs der Sterberate verschiedener Spitäler zu lesen: «Seit Anfang 2012 ist die Freiheit für Patienten in der Schweiz grenzenlos: Jeder kann selbst entscheiden, in welchem der 300 Spitäler er sich behandeln lassen möchte». Schön und gut, aber stimmt das wirklich? Es stimmt. In Art. 41 Abs. 1bis KVG hält …

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ticket v3 freie auswahl I

In der Sonntagspresse war kürzlich im Rahmen eines Vergleichs der Sterberate verschiedener Spitäler zu lesen: «Seit Anfang 2012 ist die Freiheit für Patienten in der Schweiz grenzenlos: Jeder kann selbst entscheiden, in welchem der 300 Spitäler er sich behandeln lassen möchte». Schön und gut, aber stimmt das wirklich?

Es stimmt. In Art. 41 Abs. 1bis KVG hält der Gesetzgeber fest, dass die versicherte Person für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen kann, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspitäler). Und trotzdem ist Monsieur Santé dieser Satz und insbesondere der Begriff «grenzenlos» etwas aufgestossen, weil er dem Leser etwas vorenthält.

Wo liegt der Haken?
Der Wahlfreiheit sind – im Rahmen der Grundversicherung – doch Grenzen gesetzt und zwar finanzieller Art. Bei einem stationären Aufenthalt auf der allgemeinen Abteilung eines Listenspitals des Wohnkantons sind die Kosten vollumfänglich durch die Grundversicherung gedeckt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Kanton und Versicherer beteiligen sich im Rahmen eines speziellen Verteilungsschlüssels an den Kosten. Erfolgt jedoch die stationäre Behandlung auf der allgemeinen Abteilung eines Spitals, welches auf der Spitalliste eines anderen Kantons bzw. des Standortkantons aufgeführt ist, erfolgt die Vergütung anteilsmässig höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Eine allfällige Deckungslücke bezahlt die versicherte Person selbst, sofern sie nicht über eine spezielle Zusatzversicherung verfügt. Von dieser Regelung ausgenommen sind versicherte Personen, die sich im Rahmen eines Notfalls einer stationären (ausserkantonalen) Behandlung unterziehen müssen oder weil die Behandlung aus medizinischen Gründen in einem ausserkantonalen Spital durchgeführt werden muss, weil diese beispielsweise nicht in einem Listenspital des Wohnkantons erbracht werden kann. In diesen Fällen besteht volle Kostendeckung im Rahmen der Grundversicherung.

Beispiel für eine ausserkantonale Wahlbehandlung
Eine Versicherte mit Wohnsitz Schwyz möchte sich im Universitätsspital Zürich den Blinddarm entfernen lassen. Sie verfügt lediglich über eine Grundversicherung. Für die Berechnung der Fallkosten wird der Basisfallwert (Baserate Akutsomatik) des Universitätsspitals Zürich mit einem Durchschnittswert der anfallenden Kosten bzw. dem Kostengewicht (in unserem Beispiel für die Entfernung eines Blinddarms) multipliziert. Das Resultat entspricht den Fallkosten bzw. dem Betrag, den die Behandlung kostet. Wie sieht nun die Kostensituation anhand dieses fiktiven Beispiels für unsere Versicherte aus?

Berechnungsgrundlage für die Fallkosten

Kanton  Baserate 2015 DRG Bezeichnung /Kostengewicht   Total Fallkosten
Schwyz

Referenztarif für Schwyzer, welche sich ausserkantonal behandeln lassen

9650

 G23C / 0.673    6’494.50
Zürich 11400  G23C / 0.673    7’672.20

Die Blinddarmentfernung kostet im Universitätsspital Zürich CHF 7672.20. Für die ausserkantonale Wahlbehandlung von Schwyzer Kantonseinwohner bezahlt die Grundversicherung maximal CHF 6’494.50. Davon übernimmt der Kanton Schwyz höchstens 53% (CHF 3’442.10) der Kosten und die Krankenversicherung 47% (CHF 3052.40) der Kosten (gilt für das Jahr 2015).

Die Differenz zwischen dem Referenztarif und den anfallenden Kosten im behandelnden Spital muss von der versicherte Person selber finanziert werden. Diese beträgt in unserem Beispiel CHF 1’177.70!

Tipp von Monsieur Santé:
Falls Du einen stationären Eingriff aus Qualitäts- oder anderen Gründen in einem ausserkantonalen Spital geplant hast, solltest Du Dich unbedingt vor Antritt des Spitalaufenthaltes über die Frage der Kostenübernahme mit Deinem Versicherer unterhalten. Damit ersparst Du Dir unangenehme Überraschungen.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
Man findet mich auch bei Facebook und Twitter.