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Jean-Paul Brönnimann Was unterscheidet das KVG vom VVG?

«Man hat mir versprochen, dass die XY-Therapie von der Krankenkasse bezahlt werde. Nun stellt sich meine Krankenkasse quer und lehnt die Kostenübernahme ab. Darf sie das…?». Eine häufig wiederkehrende Frage, die Monsieur Santé zu hören bekommt. In der Schweiz unterstehen die Versicherungen entweder dem öffentlichen Recht (Sozialversicherungen) oder dem privaten Recht (Privatversicherungen). Für den Bereich der sozialen Krankenversicherung bestimmt …

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«Man hat mir versprochen, dass die XY-Therapie von der Krankenkasse bezahlt werde. Nun stellt sich meine Krankenkasse quer und lehnt die Kostenübernahme ab. Darf sie das…?». Eine häufig wiederkehrende Frage, die Monsieur Santé zu hören bekommt.

In der Schweiz unterstehen die Versicherungen entweder dem öffentlichen Recht (Sozialversicherungen) oder dem privaten Recht (Privatversicherungen). Für den Bereich der sozialen Krankenversicherung bestimmt das KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) und für das private Versicherungswesen das VVG (Bundesgesetz über den Versicherungs-Vertrag) die Versicherungspraxis. Gemeinhin spricht man von der Grundversicherung nach KVG und von den Zusatzversicherungen nach VVG. Praktisch alle zugelassenen Krankenversicherer bieten als Ergänzung zur Grundversicherung eine oder mehrere Zusatzversicherungen an.

Die wesentlichen Unterschiede zwischen KVG und VVG:
Ziel und Zweck der Grundversicherung bildet die Deckung der sozialen Risiken. Die Zusatzversicherungen dienen zur Deckung von Zusatzbedürfnissen. Die Aufsicht im Bereich des KVG liegt beim Bundesamt für Gesundheit BAG. Im Zusatzversicherungsbereich beaufsichtigt die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (FINMA) die Zusatzversicherer.

Der Leistungsbereich der Grundversicherung wird durch das KVG abschliessend in den Art. 24 bis 40 KVG umschrieben. Versichert ist, was im Gesetz und seinen Verordnungen steht und was dem «wzw-Prinzip» (Art. 32 KVG) entspricht. Im Unterschied zum KVG regelt das VVG nur den gesetzlichen Rahmen des Versicherungsvertrages. Die Details und damit den Leistungsbereich regeln die Krankenversicherer selbst in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Mit anderen Worten, die Versicherer sind in der Gestaltung des Versicherungsumfanges im Bereich der Zusatzversicherungen frei. Sie haben keine sozialen Verpflichtungen und nur minimale gesetzliche Bestimmungen zu erfüllen. Weitere Unterschiede sind (nicht abschliessend):

  • Im Gegensatz zur Grundversicherung nach KVG gilt im Zusatzversicherungsbereich nach VVG keine vorbehaltslose Aufnahmepflicht. Eine Gesundheitsprüfung wird üblicherweise vorgenommen, was zu einer Aufnahmeverweigerung oder zu Vorbehalten für vergangene oder bestehende Krankheiten oder Karenzfristen führen kann.
  • Im KVG findet ein Versichererwechsel ohne Nachteile für den Versicherten statt. Im Zusatzversicherungsbereich nach VVG sind bei einem Versichererwechsel Vorbehalte oder sogar Leistungsausschlüsse möglich.
  • Eine Kündigung der Grundversicherung durch den Versicherer ist ausgeschlossen. Im Zusatzversicherungsbereich nach VVG können sowohl der Versicherer, als auch der Versicherte nach einem Versicherungsfall den Vertrag kündigen. Die meisten Versicherer verzichten jedoch einseitig auf ihr Recht, im Versicherungsfall zu kündigen. Ohne Kündigung wird der Vertrag jeweils um ein Jahr stillschweigend verlängert.
  • Die Prämiengestaltung ist im KVG einheitlich für Männer und Frauen pro Region, Versicherer und Alter (einheitliche Kopfprämie). Im Zusatzversicherungsbereich nach VVG ist die Prämie abhängig vom Alter, Geschlecht, Region, und von spezifischen Risikomerkmalen (risikogerechte Prämie).
  • Im KVG gilt das Prinzip der Gegenseitigkeit und Gleichbehandlung. Im Zusatzversicherungsbereich nach VVG das Prinzip von Treu und Glauben.
  • Im KVG verjähren die Leistungsansprüche nach 5 Jahren (Art. 24 ATSG), im VVG nach 2 Jahren (Art. 46 VVG).

Tipp von Monsieur Santé
Bevor Du eine Behandlung beginnst solltest Du vorher mit deiner Krankenkasse und evtl. mit Deinem Arzt die Frage der Kostenübernahme klären. Du ersparst Dir damit viel Ärger und Rückfragen.

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Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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