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Jean-Paul Brönnimann Grauer Star: Was zahlt die Krankenkasse?

Die Kataraktoperation ist einer der häufigsten Eingriffe in der Augenchirurgie, die heute in der Regel ambulant durchgeführt wird und von den Krankenkassen problemlos bezahlt wird. Erfolgt der Eingriff jedoch unter stationären Bedingungen, kann dies mit der Krankenkasse aus wirtschaftlichen Gründen zu Spannungen führen. Was ist in einem solchen Fall zu tun? Der Graue Star ist eine Augenkrankheit bei der sich die Linse trübt …

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Die Kataraktoperation ist einer der häufigsten Eingriffe in der Augenchirurgie, die heute in der Regel ambulant durchgeführt wird und von den Krankenkassen problemlos bezahlt wird. Erfolgt der Eingriff jedoch unter stationären Bedingungen, kann dies mit der Krankenkasse aus wirtschaftlichen Gründen zu Spannungen führen. Was ist in einem solchen Fall zu tun?

Der Graue Star ist eine Augenkrankheit bei der sich die Linse trübt und damit das Sehen zunehmend einschränkt. Meistens ist er altersbedingt und tritt in der Regel nach dem 60. Altersjahr auf. In seltenen Fällen ist der Graue Star angeboren. Im fortgeschrittenen Stadium ist der Graue Star an der weisslich-trüben Linse erkennbar. Unbehandelt führt er zur Erblindung.

Ambulant oder stationär?
Ist die Sehkraft deutlich eingeschränkt, wird eine Kataraktoperation unumgänglich. Die natürliche Augenlinse wird entfernt und durch eine Kunstlinse ersetzt. Dank des medizinischen Fortschrittes, wird der Eingriff gewöhnlich ambulant und damit kostengünstiger durchgeführt. Stationäre Aufenthalte sind mit Zusatzkosten verbunden. Grundsätzlich handelt es sich um eine Leistung, die von den Krankenkassen im Rahmen der Grundversicherung übernommen wird.  In Einzelfällen können jedoch – aus Wirtschaftlichkeitsgründen – Probleme mit den Krankenkassen entstehen, wenn der behandelnde Arzt einen stationären Eingriff anordnet.

Die Aufgabe des Vertrauensarztes
Eine der zentralen Aufgaben des Vertrauensarztes besteht darin, die von den Leistungserbringern (Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten usw.) durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu prüfen (Art. 32 KVG). Zudem muss er der Frage nachgehen, ob sich der Leistungserbringer auf diejenigen Leistungen beschränkt hat, die im Interesse des Patienten/der Patientin liegen und für den Behandlungszweck erforderlich sind (Art. 56 KVG). Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, können von den Krankenkassen verweigert werden.

Generell und insbesondere bei stationären ophtalmologischen (die Augenheilkunde betreffenden) Operationen wird die vom behandelnden Arzt angeordnete Notwendigkeit des Spitalaufenthaltes vom Vertrauensarzt beurteilt. Seine Angaben dienen den Krankenkassen, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder allenfalls eine Verfügung bzw. Ablehnung der Kostenübernahme zu begründen. Wichtig: Die Vertrauensärzte sind in ihrem Urteil unabhängig!

Abgeltung der ambulant durchgeführten Kataraktoperationen
Die Abgeltung der ambulant durchgeführten Kataraktoperation inklusive der Einpflanzung der künstlichen Linse, erfolgt in den meisten Kantonen in Form einer pauschalen Abgeltung. Diese Pauschale beläuft sich zurzeit auf CHF 2’300.00. Für Leistungen, die nicht in dieser Pauschalen inbegriffen sind, werden die Bestimmungen und der Taxpunktwert des TARMED angewendet.

Mein Tipp:
Ob bei einer Kataraktoperation ein stationärer Aufenthalt notwendig ist, beur­teilen Ärzte und Krankenkassen teilweise unterschiedlich. Deshalb solltest Du unbedingt vor dem geplanten Eingriff die Frage der Kostenübernahme klären. Oder allenfalls an den Ombudsman der Sozialen Krankenversicherung gelangen. Liegt jedoch ein klarer medizinischer Grund für die stationäre Behandlung vor, muss die Krankenkasse zahlen.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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