Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Welche Medikamente bezahlt meine Kasse? – Antwort geben zwei «Listicles»

Monsieur Santé hat sich schon mehrmals mit speziellen Fragen rund um die Medikamentenpreise sowie Abgabe von Medikamenten und Generika befasst. Was macht jedoch ein Medikament/Generikum zum Pflichtmedikament? Welches sind die gesetzlichen Grundlagen? Welche Listen sind massgebend? Über diese Fragen informiert M. Santé in diesem und in einem Folgebeitrag. «Dieses Medikament wird von der Krankenkasse nicht bezahlt…» Hast Du auch schon …

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pharmacist woman looking for medicineMonsieur Santé hat sich schon mehrmals mit speziellen Fragen rund um die Medikamentenpreise sowie Abgabe von Medikamenten und Generika befasst. Was macht jedoch ein Medikament/Generikum zum Pflichtmedikament? Welches sind die gesetzlichen Grundlagen? Welche Listen sind massgebend? Über diese Fragen informiert M. Santé in diesem und in einem Folgebeitrag.

«Dieses Medikament wird von der Krankenkasse nicht bezahlt…» Hast Du auch schon mal verblüfft zur Kenntnis nehmen müssen, dass der Apotheker nicht bereit war, das von Dir gewünschte Medikament wie üblich direkt mit Deiner Krankenkasse abzurechnen (was bei den meisten Krankenkassen möglich ist), obwohl Du Deine Versichertenkarte und eventuell sogar eine Verordnung Deines Hausarztes vorgelegt hast? Gemäss Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG übernimmt die obligatorische Grundversicherung die ärztlich verschriebenen Arzneimittel. Warum musstest Du das Medikament trotzdem selbst bezahlen? Monsieur Santé geht dieser Frage auf den Grund.

Zwei «Medi-Listicles» des Gesundheitswesens:  ALT und SL 
Sämtliche in der Schweiz erhältlichen Heilmittel erfordern eine Zulassung vom Schweizerischen Heilmittelinstitut swissmedic. Diese werden in zwei Listen zusammengefasst:

  • ALT (Arzneimittelliste mit Tarif): Die Arzneimittelliste mit Tarif enthält die von Apothekern und Apothekerinnen in der Rezeptur verwendeten Präparate sowie Wirk- und Hilfstoffe, die von der Grundversicherung bezahlt werden. Diese Liste hat jedoch keine grosse Bedeutung mehr, weil sie nur noch in ausgesprochen seltenen Fällen zur Anwendung gelangt.
  • SL (Spezialitätenliste): Die Spezialitätenliste enthält alle industriell hergestellten pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel sowie Generika, die von der Grundversicherung bezahlt oder nur unter bestimmten Voraussetzungen, d.h. im Rahmen der zugelassenen Indikation bzw. ihres genau definierten Anwendungsgebietes und der allenfalls eingeschränkten Menge bezahlt werden.

Die Listen – primär die Spezialitätenliste – werden regelmässig angepasst. Gesuche um Neuaufnahmen und Änderungen werden an das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gerichtet. Die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) prüft die Anträge und gibt Empfehlungen an das Bundesamt für Gesundheit (zuständig für die SL) bzw. an das Eidgenössische Departement des Innern (zuständig für die ALT) ab.

Für die Präparate der ALT und der SL braucht es eine ärztliche Verordnung.

«Hors-liste»
Die von swissmedic zugelassenen «Hors-liste» Präparate, d.h. diejenigen Präparate, die weder in der ALT noch in der SL enthalten sind, also ausserhalb der Listen bzw. «hors-liste», gelten als nichtkassenpflichtige Präparate und werden allenfalls im Rahmen von bestehenden Zusatzversicherungen gemäss den gültigen AVB (allgemeine Versicherungsbedingungen) erstattet.

«Off-Label»-Medikamente
Von Off-Label Medikamenten oder Medikamenten im «Off-Label-Use» spricht man, wenn es sich um Medikamente handelt, welche für eine bestimmte Indikation (z. B. Krebs oder eine seltene Krankheit) noch nicht zugelassen oder noch nicht in der SL aufgeführt sind, deren Einsatz jedoch in diesem spezifischen Fall angezeigt wären (vgl. Art. 71a und 71 b KVV). In diesen Fällen entscheidet der Krankenversicherer selbst – nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst – über die Höhe der Vergütung.

Die Listenzugehörigkeit sowie gegebenenfalls bestehende Limitationen bestimmen somit die Übernahme der Kosten eines bestimmten Präparates. Im 2. Teil seiner Ausführungen wird M. Santé auf die gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen sowie auf ein paar konkrete Fragen eintreten.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
Man findet mich auch bei Facebook und Twitter.