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Dr. rer. pol. Andreas Schiesser Zu hohe Margen: Jekami bei Remicade

Remicade ist ein Medikament zur Behandlung von entzündlichen und schweren Formen von rheumatischen Erkrankungen nach einer nicht erfolgreichen konventionellen Therapie. Am Beispiel von Remicade wird hier dargestellt, welcher Umsatz bei der Anwendung von Remicade beim behandelnden Arzt generiert wird. Remicade ist gegenwärtig das in der Grundversicherung am meisten Kosten verursachende Medikament (über 100 Mio. Franken; …

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Remicade ist ein Medikament zur Behandlung von entzündlichen und schweren Formen von rheumatischen Erkrankungen nach einer nicht erfolgreichen konventionellen Therapie. Am Beispiel von Remicade wird hier dargestellt, welcher Umsatz bei der Anwendung von Remicade beim behandelnden Arzt generiert wird.

Remicade ist gegenwärtig das in der Grundversicherung am meisten Kosten verursachende Medikament (über 100 Mio. Franken; siehe auch Hitliste der Medikamente). Remicade hat bei der Kassenzulässigkeit eine Limitation d.h. es darf nur von Fachärzten (Rheumatologen, Dermatologen) angewendet werden unter vorgängiger Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt der Krankenkasse.

Infusion und Überwachung: 4 Stunden
Wenn ein Patient unter einer schweren entzündlichen Form von rheumatoider Arthritis leidet, die ihn behindert, und er  grosse Schmerzen hat, dann ist Remicade ein wirksames Medikament, das den Entzündungsprozess bekämpft und zur Verbesserung wie auch Erhaltung der körperlichen Funktionsfähigkeit beiträgt, den Verlauf der Krankheit verlangsamt und zu einer gewissen Schmerzlinderung führt. Remicade wird per Infusion verabreicht. Für einen 70 Kilo schweren Patienten braucht es bei tiefsten empfohlenen Dosierung 2 Ampullen, in denen das Pulver zuerst aufgelöst und dann über einen Schlauch als Infusion über zwei Stunden in die Venen fliesst. Nach der Infusion muss gemäss der behördlich genehmigten Fachinformation der Patient weitere zwei Stunden überwacht werden.

Kosten per Schritt und Tritt 
Bei der Anwendung des Medikamentes entstehen Kosten. Da ist zuerst der Kauf des Medikamentes, für das die Firma Fr. 1497.10 (2 Ampullen Fabrikabgabepreis) verlangt. Der Grosshandel, der das Medikament vom Hersteller bezieht, dann lagert und dem Arzt auf Bestellung liefert, erbringt Leistungen und möchte für diese bezahlt werden. Die Höhe ist in der Schweiz nicht transparent. Wir schätzen zwischen 3 % und 7.5% des Fabrikabgabepreises. Für die Berechnung der Einnahmen des Arztes rechnen wir konservativ und nehmen  7.5% an, was 112.30 Franken entspricht.

Der Arzt verkauft dem Patienten das Medikament und erhält dafür den vom Bundesamt für Gesundheit festgelegten Publikumspreis. Bei Remicade sind dies Fr.1751.50 (2 Ampullen). Zieht man von der gesamten Handelsmarge von Fr. 254.50 die Marge des Grosshandels ab verbleiben dem Arzt Fr. 142.20. Es fragt sich, ob in diesem Fall für die Kontrolle der Bestellung von Remicade Ampullen, die Lagerung und die Kapitalbindung die Kosten dieser Marge nicht zu hoch sind. Gemäss dem Gutachten des Preisüberwachers vom Juni 2010 sind sie es.  Herr Stoffel, ein Vorstandsmitglied der FMH meint, dass im Gegensatz zum Ausland: „…über diese Marge auch die Leistung der Abgabe des Medikamentes vergütet wird“ (Radio SRF  «santésuisse» fordert tiefere Verkaufsmargen bei Medikamenten).

Marge plus TARMED
Diese Aussage ist im Falle eines oralen Medikamentes korrekt. Der Arzt gibt dieses dem Patienten einfach mit und die entsprechende Rechnung wird entweder dem Patienten oder der Krankenkasse gesendet. Im Falle von gespritzten Medikamenten verschweigt Herr Stoffel, dass dafür im Tarmed Leistungen vorgesehen sind und entsprechende Einnahmen generiert werden.

Weil Remicade nicht oral verwendet werden kann, leistet der Arzt bei der Anwendung von Remicade noch mehr. Er oder seine Praxisassistentin wird das Medikament zur Infusion vorbereiten, dazu muss das Pulver zuerst aufgelöst und in die Infusionslösung gegeben werden. Dann wird der Zugang zur Vene des Patienten gelegt und das Medikament über zwei Stunden verabreicht. Nach der Beendigung der Infusion wird der Patient noch weitere zwei Stunden überwacht.

Diese Leistungen sind nicht mit der Marge des Medikamentes abgegolten. Sie werden separat berechnet. Was effektiv dem Patienten bzw. seiner Krankenversicherung im Einzelfall verrechnet wird, wissen wir nicht genau. Vermutlich eine Konsultation, dann die Infusionslösung, das Legen der Infusion, die Überwachung, die ja auch die Anwesenheit des Arztes beinhaltet. Rechnen wir nur das Legen der Infusion mit 8.19 Taxpunkten und die 127.36 Taxpunkte pro Stunde Infusion und Überwachung, so kommen wir bei einem durchschnittlichen Taxpunktwert von rund 0.87 Franken auf zusätzliche Kosten von rund 450 Franken.

Zählen wir nun die Marge des Arztes und die mit der Anwendung verbundenen Kosten zusammen kostet eine Applikation von Remicade in der Arztpraxis oder im ambulanten Bereich von Spitälern oder Kliniken den Patienten mindestens rund 593 Franken an Marge für das Medikament und Dienstleistungen in der Arztpraxis. Die 593 Franke sind hier konservativ gerechnet, denn verrechnet der Arzt in der Regel gleichzeitig auch eine Konsultation? Zu der Marge und der Dienstleistung des Arztes kommt dann noch der Betrag an die Pharmafirma für Remicade von 1497 Franken.  Insgesamt kostet eine Anwendung also mindestens 2091 Franken. Bei einer höheren Dosierung wäre dies entsprechend mehr.  Remicade wird gemäss der behördlich genehmigten Arzneimittelinformation alle 8 Wochen verabreicht. Im Falle von einer zusätzlich notwendigen Dosierung kann entweder die Dosis bei der Anwendung erhöht werden oder das Medikament alle vier Wochen in der gleichen Dosierung verabreicht werden.

Innovation kostet
Das Beispiel zeigt, dass durch die Applikation solch innovativer Medikamente in der ärztlichen Praxis zusätzliche Dienstleistungen entstehen und dadurch die Einnahmen erhöht werden. Es stellt sich die Frage, wie viel die Einführung von neuen injizierenbaren und biotechnologisch hergestellten, innovativen Medikamenten wie Remicade, Humira, Enbrel zur Einkommenssteigerung der entsprechenden Spezialisten beigetragen haben.

Der therapeutische Fortschritt ist sicherlich gut. Gut für alle? Gut für welchen Preis? Sicherlich bringen neue Medikamente Erleichterung und eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs für die betroffenen Patienten. Die entsprechenden Fachleute profitieren darüberhinaus enorm. Die Reaktion der Ärzte und Apotheker auf die Analyse der Handelsmarge zeigt klar das Interesse an der Beibehaltung der zusätzlichen Einnahmen. Um Adam Smith (1723-1790) zu zitieren: „Es ist nicht die Wohltätigkeit des Metzgers, des Brauers oder des Bäckers, die uns unser Abendessen erwarten lässt, sondern dass sie nach ihrem eigenen Vorteil trachten“ (An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations ). Dies gilt auch für Ärzte, nur stehen sie im Gegensatz zu Bäckern nicht im Wettbewerb. Die Rechnung bezahlt am Schluss die Solidargemeinschaft der Prämienzahler und damit verbunden die Krankenversicherungen. Die Frage ist ob Innovation immer zu höheren Kosten führen muss. santésuisse setzt sich für die Prämienzahler ein – damit die Prämien nicht noch stärker steigen.

Monsieur Santé ist
Dr. rer. pol. Andreas Schiesser

Sammler, Jäger und Gärtner im Gesundheitswesen seit  29 Jahren in unterschiedlichsten Funktionen. Projektleiter Medikamente bei santésuisse im Bereich der Grundlagen und Tarifstrukturen. Familienvater, Jogger.

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