Monsieur Santé

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Frédérique Scherrer Wie Zwillinge – Ähnlichkeit mit fatalen Folgen

Kennen Sie Schulze und Schultze, die beiden Detektive aus den Abenteuercomics um «Tim und Struppi»? Oder Luise und Lotte aus dem Film «das doppelte Lottchen»? Die beiden Beispiele, die im kulturellen Bereich sympathisch sein mögen, illustrieren eine besorgniserregende Realität im Alltag von Pflegenden und medizinischem Personal: Viele Medikationsfehler sind die Folge von «sound-alike» und «look-alike». …

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susKennen Sie Schulze und Schultze, die beiden Detektive aus den Abenteuercomics um «Tim und Struppi»? Oder Luise und Lotte aus dem Film «das doppelte Lottchen»? Die beiden Beispiele, die im kulturellen Bereich sympathisch sein mögen, illustrieren eine besorgniserregende Realität im Alltag von Pflegenden und medizinischem Personal: Viele Medikationsfehler sind die Folge von «sound-alike» und «look-alike».

Wenn Medikamente mit völlig unterschiedlichen Indikationen und Wirkungen ähnlich klingende Namen tragen («sound-alike»), ist das Risiko einer Verwechslung in einem komplexen medizinischen Umfeld gross. Ein konkretes Beispiel sind valGANcyclovir (Valcyte) und vALAcyclovir (Valtrex), bei denen es 2012 zu Verwechslungen kam. Dasselbe gilt für Medikamente mit ähnlicher Verpackung oder Etikettenbeschriftung («look-alike»).

Lösungen aus Politik und Pharmazie
Das Thema beschäftigte vor kurzem Politik und Behörden. Es gibt Möglichkeiten, um die Situation zu verbessern: durch Aktionen auf Industrie- und Spitalebene, vor und nach dem Vertrieb der Medikamente (Verwendung der DCI-Bezeichnung, TALL MAN Buchstaben, Behandlungshinweise auf dem Rezept, Kommunikation usw.) Einige der empfohlenen organisatorischen Massnahmen wie Listen, getrennte Aufbewahrung oder Neubeschriftung haben sich nicht bewährt und sind vermutlich nicht sehr zuverlässig. Eine elektronische Auswahl aufgrund von Barcodes ist bedeutend vielversprechender und sicherer, doch davon ist man noch weit entfernt. Zahlreiche Akteure arbeiten an Massnahmen, um solchen Verwechslungen durch Prävention entgegenzuwirken. So hat etwa die GSASA (Schweizerischer Verein der Amts- und Spitalapotheker) in Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie und der Stiftung für Patientensicherheit Empfehlungen mit dem Ziel herausgegeben, diese Situation in Zukunft zu verbessern.

Dieser Artikel stammt aus dem aktuellen infosantésuisse 3/13, dem Branchenmagazin des Krankenkassenverbands santésuisse

Madame Santé ist
Frédérique Scherrer

Je m’occupe principalement des publications en français de santésuisse: le magazine « infosantésuisse » et la lettre d’information « Mise au point ».