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Jean-Paul Brönnimann Bezahlt die Krankenkasse den Visus-Check beim Optiker?

Kürzlich erhielt Monsieur Santé folgende Frage: «Dürfen Optiker einen Visuscheck, wie er beispielsweise für eine Untersuchung des Grauen Stars nötig wäre, durchführen und abrechnen? Oder muss der Augenarzt die Untersuchungen vornehmen, damit sie von der Krankenkasse bezahlt werden?». Das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zählt abschliessend in Artikel 35 alle Leistungserbringer auf, welche zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind, …

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Kürzlich erhielt Monsieur Santé folgende Frage: «Dürfen Optiker einen Visuscheck, wie er beispielsweise für eine Untersuchung des Grauen Stars nötig wäre, durchführen und abrechnen? Oder muss der Augenarzt die Untersuchungen vornehmen, damit sie von der Krankenkasse bezahlt werden?».

Das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zählt abschliessend in Artikel 35 alle Leistungserbringer auf, welche zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind, sofern sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 36 bis 40 erfüllen (siehe den Blog-Beitrag von Monsieur Santé «Wer sind Leistungserbringer in der Grundversicherung?»).

Augenoptiker sind im KVG nicht aufgeführt. Somit sind sie keine zugelassenen Leistungserbringer nach KVG und dürfen grundsätzlich keine Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen.  Die Leistungen des Augenoptikers muss der Kunde selber bezahlen. Augenuntersuchungen beim Facharzt stellen hingegen eine kassenpflichtige Leistung dar.

Optiker dürfen Leistungen erbringen, aber nicht selber verrechnen
Das bedeutet im Umkehrschluss aber nicht, dass Augenoptiker keine im TARMED beschriebenen Leistungen erbringen können (TARMED ist ein Tarif für ärztliche Leistungen, vgl. die von Madame Santé bereits publizierte Artikel-Serie «TARMED-Orientierungslauf» 1 bis 6).  Sie können ihre Leistungen jedoch nicht selber abrechnen.

Diese Regelung entspricht der Interpretation zum Kapitel 08 (Auge) bzw. KI-08-1 TARMED:

«Die Entschädigung medizinischtechnischer Leistungen in Kapitel 08 erfolgt unabhängig davon, ob die Leistung ganz oder teilweise durch den Facharzt oder allein durch nichtärztliches Personal durchgeführt wird.»

Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Brillen und Kontaktlinsen findest Du in der kommentierten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) unter der Produktgruppen-Nummer 25 (Sehhilfen).

Noch Fragen? – Gerne beantworte ich Deine Fragen im Info-Schalter von Monsieur Santé auf Facebook.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
Man findet mich auch bei Facebook und Twitter.