Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Trend Schönheitsoperationen: Spieglein, Spieglein an der Wand…

«170 Schweizer Frauen wegen gefährlicher Brustimplantate operiert» – «Schönheits-OPs boomen» – «Der Schönheit zuliebe unters Messer». Solche oder ähnliche Schlagzeiten waren in letzter Zeit häufig in den Printmedien zu lesen. Für M. Santé Grund genug, um einen Blick auf die Leistungen der Krankenversicherung zu werfen. Monsieur Santé hat bereits in einem früheren Artikel «Was zahlt …

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«170 Schweizer Frauen wegen gefährlicher Brustimplantate operiert» – «Schönheits-OPs boomen» – «Der Schönheit zuliebe unters Messer». Solche oder ähnliche Schlagzeiten waren in letzter Zeit häufig in den Printmedien zu lesen. Für M. Santé Grund genug, um einen Blick auf die Leistungen der Krankenversicherung zu werfen.

Monsieur Santé hat bereits in einem früheren Artikel «Was zahlt die Krankenversicherung?» zur Frage der Kostenübernahme von Leistungen im Rahmen der Grundversicherung Stellung genommen. Grundsätzlich ist eine ärztliche Behandlung dann leistungspflichtig, wenn sie medizinisch notwendig ist bzw. wenn das Leiden einen «Krankheitswert» aufweist.

Lifestyle als Krankheit?
Gemäss Art. 3 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Im Bereich der Schönheitsoperationen bzw. den sogenannten «Lifestyle-Eingriffen» müssen die Patienten selbst die Kosten übernehmen, weil – in der Regel – der Krankheitsbegriff nicht erfüllt ist. Klassische Beispiele dafür sind: Brustvergrösserungen und -straffungen, Fettabsaugung, Nasen- und Lidkorrekturen usw.

Abgrenzungsfragen ergeben sich dann, wenn nicht klar ist, ob dem ästhetischen Leiden Krankheitswert zukommt oder nicht. In zahlreichen Fällen kann auf die Rechtssprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes zurückgegriffen werden. Dazu einige Beispiele:

Brustverkleinerung:
Wenn zu grosse Brüste physische (z.B. Rückenbeschwerden) oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursachen und der Eingriff diese Beschwerden beheben soll, so wird die Brustverkleinerung von den Krankenversicherern bezahlt.
Das Bundesgericht hat dazu folgende Kriterien erstellt, die für die Krankenversicherer Richtwertcharakter haben:

  • Gewebereduktion mindestens 500g beidseits
  • Keine Adipositas, d.h. der BMI darf 25 nicht überschreiten

Der Entscheid, ob eine Brustverkleinerung medizinisch indiziert ist oder nicht, beruht daher stets auf einer Einzelfallbeurteilung.

Operative Rekonstruktion der Brust:
Die operative Rekonstruktion der Brust nach medizinisch indizierter Amputation zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin wird von den Krankenversicherern übernommen. Wenn infolge Komplikationen, z.B. Bildung von fibrösen Kapseln um die Silikonprothese oder Auslaufen von Flüssigkeiten, eine erneute Operation notwendig wird, so gilt dieser Eingriff als kassenpflichtig. Der Ersatz der beschädigten Prothese durch eine neue Prothese wird vom Versicherer jedoch nur dann bezahlt, wenn es sich bei der Implantation der ersten Prothese bereits um eine kassenpflichtige Leistung handelte.

Narbenkorrekturen:
Wenn Narben Schmerzen verursachen oder zu funktionellen Behinderungen führen, so stellt die Narbenkorrektur eine kassenpflichtige Leistung dar. Ausschliesslich ästhetische Gründe genügen in der Regel nicht für eine Kostenübernahme, weil der Begriff der Krankheit nicht erfüllt ist. Aber auch hier gibt es Ausnahmen, die das Bundesgericht definiert hat. Beispielsweise wenn es sich um eine grössere Narbe an einem sichtbaren Körperteil, insbesondere im Gesicht, handelt.

Abstehende Ohren:
Bei den abstehenden Ohren handelt es sich in den meisten Fällen um ein kosmetisches Problem und nicht um eine Krankheit. Eine Leistungspflicht der Krankenversicherer besteht somit grundsätzlich nicht, ausser, wenn die betroffene Person psychisch darunter leidet. In diesem Fall wird der Eingriff bezahlt, sofern eine entsprechendes psychiatrisches Gutachten vorliegt, welches belegt, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit der Kausalzusammenhang zwischen den abstehenden Ohren mit anderen organischen oder psychischen bzw. psychosomatischen Störungen mit Krankheitswert gegeben ist.

Schönheit ist keine Pflicht
Das Bundesgericht hat sich in weiteren Fällen zur Frage der Leistungspflicht im Bereich der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie geäussert. Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel kein KVG-versichertes (Krankheits-)Risiko darstellt und somit nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt wird.

Die Grenze zwischen reinen Schönheitsoperationen und medizinisch notwendigen Eingriffen ist in vielen Fällen schwierig zu ziehen. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers zu überprüfen obliegt daher oft dem vertrauensärztlichen Dienst des Krankenversicherers. Anhand der medizinischen Unterlagen und unter Berücksichtigung der Rechtssprechung berät er die zuständigen Stellen des Krankenversicherers in der Frage der Kostenübernahme.

Monsieur Santés Tipp:
Im Zweifelsfall  vor dem Eingriff – beispielsweise bei einer Brustkorrektur – mit dem Krankenversicherer Rücksprache nehmen! Falls Du Problem mit Deiner Krankenversicherung hast, kannst Du Dich an den Ombudsman wenden (siehe Artikel „Monsieur Santé empfiehlt den Ombudsman“).

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
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