Monsieur Santé

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Inge Bohmüller Datenschutz – notwendiges Übel oder Segen?

Die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen führt bei Mitarbeitern der Krankenversicherungen immer wieder zu  Gratwanderungen  zwischen  Kundendienst, Kostenkontrolle gemäss Krankenversicherungsgesetz und Einhaltung der Richtlinien des Datenschutzgesetzes. Es allen Recht zu machen, ist nicht immer ganz einfach. Auf der einen Seite befinden sich die Versicherten, auf der anderen die Leistungserbringer. Dazu sind diverse Bundesgesetze und deren Verordnungen wie die …

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Fotolia_48005618_SbDie Einhaltung der Datenschutzbestimmungen führt bei Mitarbeitern der Krankenversicherungen immer wieder zu  Gratwanderungen  zwischen  Kundendienst, Kostenkontrolle gemäss Krankenversicherungsgesetz und Einhaltung der Richtlinien des Datenschutzgesetzes. Es allen Recht zu machen, ist nicht immer ganz einfach.

Auf der einen Seite befinden sich die Versicherten, auf der anderen die Leistungserbringer. Dazu sind diverse Bundesgesetze und deren Verordnungen wie die Bundesgesetze über den Datenschutz (DSG), die Krankenversicherung (KVG) und  den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) einzuhalten.

Alle Mitarbeiter der Krankenversicherungen unterstehen somit den strengen Regeln und Richtlinien des Datenschutzgesetzes. Auskünfte dürfen also nicht einfach erteilt werden. Dies führt teilweise zu Unverständlichkeiten auf Seite der Versicherten, welche vielleicht nur abklären möchten, ob ihre betagten Eltern alle Rechnungen bezahlt haben. Oder auf Seite der Leistungserbringer, welche abklären möchten, ob Patient X im Spital wirklich privat versichert ist.

Im Gegenzug muss, wer Versicherungsleistungen beanspruchen möchte, unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruches und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Dies ist im  Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) festgehalten.

Im Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind die die Grundsätze der Rechnungsstellung und der Datenbekanntgabe, welche die Leistungserbringer den Krankenversicherer erbringen müssen, geregelt. Darin steht klar, dass der Leistungserbringer dem Krankenversicherer alle Angaben machen muss, die dieser benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können!

Neue Spitalfinanzierung – neue Probleme 
Mit dem Tarifsystem Swiss-DRG , welches seit dem 1.1.2012 gilt, kamen neue Probleme auf die Krankenversicherer zu. Jeder stationäre Spitalaufenthalt wird neu mittels Pauschalen abgegolten. Diese richten sich nach Haupt- und Nebendiagnosen und werden einer sogenannten Fallgruppe zugeordnet.

Um die Behandlungen auf ihre Wirtschaftlichkeit zu überprüfen, verlangten die Krankenversicherer, alle Diagnosen und die Nebendiagnosen auf den Rechnungen auszuweisen. Gemäss Krankenversicherungsgesetz sind sie genau zu dieser Überprüfung verpflichtet.

Die Vertreter der Leistungserbringer wollten jedoch nicht, dass die Krankenversicherer die erforderlichen Daten erhalten. Sie beriefen sich auf ihr Arztgeheimnis. Die Versicherer würden diese nicht benötigen und würden diese medizinischen Daten nur für die Risikoprüfung bei den Zusatzversicherungen verwenden.

Rechnungskontrolle im Interesse aller Versicherten
Madame Santé hat bereits in diversen Artikeln über die Wirtschaftlichkeitsprüfung berichtet und auf die enormen Kosteneinsparungen, welche damit im Zusammenhang stehen, aufmerksam gemacht. Wenn die Krankenversicherer also unkontrolliert alle Rechnungen bezahlen würden, wäre dies kaum im Interesse der Versicherten. Riesige Prämienerhöhungen wären die Folge. Frage an Sie – bezahlen Sie Ihre Rechnungen, ohne diese zu überprüfen? – Bestimmt nicht; dies hat aus meiner Sicht nichts mit Misstrauen zu tun!

Da sich die Tarifpartner über die Datenlieferung nicht einigen konnten, hat der Bundesrat beschlossen, zertifizierte Datenannahmestellen zu schaffen, welche die Rechnungen samt den Diagnosen erhalten. Dort werden dann alle Rechnungen geprüft. Die persönliche Meinung von Madame Santé: Dadurch dauert die Leistungsabwicklung länger und die Kosten werden steigen!

Jede Person, welche eine Zusatzversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) beantragt, hat dem Versicherer an Hand eines Fragebogens alle für die Beurteilung der Aufnahme erheblichen Tatsachen schriftlich mitzuteilen. Der Versicherer kann auch eine ärztliche Untersuchung anordnen. Mitarbeiter, welche in der Versicherten-Administration tätig sind, haben zudem keinen Einblick in medizinische Daten der Leistungsabteilung. Krankenversicherer können sich also gar keine medizinischen Daten für die Risikoselektion bei den Zusatzversicherungen „erschleichen“!

In der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG gibt es übrigens diese Gesundheitsprüfung und -Fragen nicht. Alle versicherungspflichtigen Personen werden vorbehaltlos versichert. Falls Sie für sich oder Ihre Familie hingegen Zusatzversicherungen wünschen, rate ich Ihnen, diese möglichst frühzeitig bei Ihrer Krankenversicherung abzuschliessen.

Madame Santé ist
Inge Bohmüller

Seit 1997 bin ich in der Krankenversicherungsbranche tätig und seit Februar 2011 bei santésuisse zuständig als Projektleiterin für die Lehrgänge Berufsprüfung und Höhere Fachprüfung. Früher stellte ich als Bahnbetriebsdisponentin die Weichen für die Züge. Heute stelle ich sie für die Zukunft unserer kompetenten Krankenversicherungsfachleute und -experten!

Man findet mich auch auf XING und LinkedIn.