Monsieur Santé

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Joseph Kreckel Wer sind Leistungserbringer in der Grundversicherung?

Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen drei Kategorien von Leistungserbringern, die zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein können: Personen, die direkt tätig werden können (z.B. Ärzte), Personen, die auf Anordnung tätig werden können (z.B. Physiotherapeuten) und Institutionen (z.B. Spitäler). Monsieur Santé blickt genau hin. Die drei Typen von Leistungserbringern sind in den Artikeln 35 bis 49 KVG abschliessend …

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Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen drei Kategorien von Leistungserbringern, die zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein können: Personen, die direkt tätig werden können (z.B. Ärzte), Personen, die auf Anordnung tätig werden können (z.B. Physiotherapeuten) und Institutionen (z.B. Spitäler). Monsieur Santé blickt genau hin.

Die drei Typen von Leistungserbringern sind in den Artikeln 35 bis 49 KVG abschliessend geregelt. Weitergehende Bestimmungen betreffend Zulassung finden sich in der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz KVV (4. Titel «Leistungserbringer», 1. Kapitel «Zulassung», Abschnitte 1 bis 10) sowie der Verordnung des Departementes (EDI) «Krankenpflege Leistungsverordnung KLV».

 

A) Personen, die direkt tätig werden können (in der Grafik rot):

  1. Ärzte und Ärztinnen (Art. 35, Abs. 1, lit. a und Art. 36 KVG; Art. 38 und 39 KVV), Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 36a KVG), sowie Zahnärzte und Zahnärztinnen (Art. 36, Abs. 3 KVG; Art. 42 und 43 KVV);
  2. Apotheker und Apothekerinnen (Art. 35, Abs. 1, lit. b und Art. 37 KVG; Art. 40 und 41 KVV);
  3. Chiropraktoren und Chiropraktorinnen (Art. 35, Abs. 1, lit. c und Art 38 KVG; Art 44 KVV; Art. 40 KLV)
  4. Hebammen (Art. 35, Abs. 1, lit. d und Art. 38 KVG; Art. 45 KVV).

B) Personen, die auf Anordnung eines Arztes Leistungen erbringen (in der Grafik blau), und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35, Abs. 2, lit. e; Art. 46 KVV):

  1. Physiotherapeut und Physiotherapeutinnen (Art. 47 und Art. 52a KVV);
  2. Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 48 und Art. 52 KVV);
  3. Pflegefachfrau und Pflegefachmann (Art. 49 und Art. 51 KVV);
  4. Logopäde und Logopädinnen (Art. 50 KVV);
  5. Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV);

C) Institutionen (in der Inforgrafik grün):

  1. Laboratorien (Art. 35, Abs. 2, lit. f KVG; Abschnitt 7; Art. 53 f KVV)
  2. Abgabestelle für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 35, Abs. 2, lit. g KVG; Abschnitt 8; Art. 55 KVV)
  3. Spitäler (Art. 35, Abs. 2, lit. h KVG; 11. Abschnitt KVV: Planungskriterien [Spitäler] Art. 58a ff KVV)
  4. Geburtshäuser (Art. 35, Abs. 2, lit. i und Art. 39 Abs. 3 KVG; Abschnitt 8a; Art. 55a KVV)
  5. Pflegeheime (Art. 35, Abs. 2, lit. k und Art. 39 Abs. 3 KVG;)
  6. Heilbäder (Art. 35, Abs. 2, lit. l und Art. 40 KVG; 10. Abschnitt: Art. 57 f KVV)
  7. Transport- und Rettungsunternehmen (Art. 35, Abs. 2, lit. m; 9. Abschnitt: Art. 56 KVV)

Allen Leistungserbringern, die direkt tätig werden können, ist gemeinsam, dass sich Weiterbildung und Gleichwertigkeit des wissenschaftlichen Befähigungsausweises nach den entsprechenden Artikeln des Medizinalberufsgesetzes (MedBG) zu richten haben. Im Gegensatz dazu sind die Voraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig werden können, und Institutionen in den oben erwähnten KVV-Artikeln geregelt.

Es sind noch weitere Player im medizinischen Bereich tätig, wie z.B. med. Masseure, selbst-ständige Psychologen usw. Diese können ausschliesslich im Zusatzversicherungsbereich tätig werden, der durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt wird.

Was bedeutet dies für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen?
Im Krankenversicherungsgesetz, 6. Abschnitt, Art. 56 und Art 59 ist die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geregelt. Der Gesetzgeber schreibt von «Leistungserbringern» ohne dabei konkreter zu werden. Es ist davon auszugehen, dass damit in erster Linie die Leistungserbringer, die direkt tätig werden können, gemeint sind. Bei den anderen Leistungserbringern ist eine Wirtschaftlichkeitskontrolle nach dem Regime der Ärzte schwierig, da sie in ihrer Leistungserbringung von den Verordnungen der primären Gruppe abhängig sind. Gemäss neuem Abs. 6 zu Art. 56 KVG soll mit allen Leistungserbringen Wirtschaftlichkeitsprüfungen vereinbart werden. Dabei ist allerdings der Focus auf die am schnellsten wachsende Sparte, nämlich «Spital ambulant», zu setzen.

Mehr Infos zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen:

Monsieur Santé ist
Joseph Kreckel

Am 1. Januar 2000 habe ich meine Tätigkeit bei santésuisse aufgenommen. Ich bin Sozial- und Krankversicherungsfachmann mit eidg. Fachausweis. Seit 2002 bin ich in der Deutschschweiz für Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Ärzten verantwortlich.