Monsieur Santé

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Jean-Paul Brönnimann Was zahlt die Krankenversicherung?

Was bezahlt mir meine Krankenkasse aus der Grundversicherung? Auf den ersten Blick scheint alles klar und doch tauchen immer wieder Fragen auf. Fakt ist, dass nicht alles bezahlt wird, was gut tut und/oder zweckmässig erscheint. Monsieur Santé äussert sich in loser Folge zu konkreten Beispielen. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und seine Verordnungen bilden die Grundlage …

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Was bezahlt mir meine Krankenkasse aus der Grundversicherung? Auf den ersten Blick scheint alles klar und doch tauchen immer wieder Fragen auf. Fakt ist, dass nicht alles bezahlt wird, was gut tut und/oder zweckmässig erscheint. Monsieur Santé äussert sich in loser Folge zu konkreten Beispielen.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und seine Verordnungen bilden die Grundlage für die Gewährung von Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft. Vergeblich jedoch sucht man nach einem Leistungskatalog oder einer «Positivliste», welche sämtliche kassenpflichtigen Leistungen abschliessend definiert. Das KVG gibt einen Rahmen vor und setzt voraus, dass die ärztlichen bzw. ärztlich angeordneten Leistungen grundsätzlich «wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich» sein müssen. Zudem schreibt das Gesetz vor, dass der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken muss, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Diese Leitplanken lassen Raum für Interpretationen offen und oft obliegt es dem Vertrauensarzt, die Leistungspflicht des Krankenversicherers zu überprüfen oder an den Gerichten, darüber zu befinden.

Eidgenössische Kommission prüft
Da die Forschung auf dem Gebiet der Medizin ständig neue Behandlungsmethoden eröffnet, werden die Krankenversicherer immer wieder mit medizinischen Innovationen konfrontiert. Dort wo Zweifel bestehen, prüft die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK), ob die neue Leistung den genannten Kriterien entspricht bzw. ob deren Kosten übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen oder gar nicht übernommen werden. Anschliessend folgt eine Empfehlung an das Departement des Innern, welches über die Kassenpflicht entscheidet.

Nützliche Links:

  • Eine – nicht abschliessende – Aufzählung der ärztlichen Pflicht- und Nichtpflichtleistungen, welche durch die ELGK geprüft wurden, findest Du hier in Form der aktuellen Version des Anhangs 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung.
  • Daneben findest Du auch abschliessend aufgeführte Listen, z.B. die Liste der Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen und von den Krankenversicherern vergütet werden müssen.
  • Hast Du Fragen zu diesem Themenbereich? Möchtest Du z.B. gerne wissen, ob Deine Krankenversicherung Dir einen Gesundheitscheck bei Deinem Hausarzt bezahlt? Oder ob sie Dir die Fussreflexzonenmassage beim Physiotherapeuten vergütet? Ich beantworte Deine Fragen gerne hier in unserem Info-Schalter auf Facebook.
Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 34 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig. Neben meinen Aufgaben als Experte im Fachbereich Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag sowie als Vertreter von tarifsuisse ag in diversen paritätischen Kommissionen.
Man findet mich auch bei Facebook und Twitter.