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Yvonne Müller Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Reporting der Statistikjahre 2004 – 2010

Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden Schweiz weit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Die verschiedenen Phasen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurden hier im Blog bereits beschrieben. Nun liegt das Reporting der durchgeführten Massnahmen für die Statistikjahre 2004 bis 2010 vor. In der Schweiz arbeiten rund 20’000 frei praktizierende Ärzte. Diese Zahl beinhaltet sämtliche …

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Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden Schweiz weit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Die verschiedenen Phasen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurden hier im Blog bereits beschrieben. Nun liegt das Reporting der durchgeführten Massnahmen für die Statistikjahre 2004 bis 2010 vor.

In der Schweiz arbeiten rund 20’000 frei praktizierende Ärzte. Diese Zahl beinhaltet sämtliche Grundversorger und Spezialisten, die in selbstständiger Tätigkeit Leistungen zu Lasten der Grundversicherung erbringen. santésuisse ist verpflichtet, die wirtschaftliche Behandlungsweise sämtlicher Praxen zu überprüfen. Entgegen der Meinung vieler werden folglich nicht nur Hausärzte, sondern auch Spezialisten überprüft.

Pro Jahr wird bei rund 2’500 Ärzten eine statistische Auffälligkeit festgestellt. Dies bedeutet jedoch noch lange nicht, dass all diese Ärzte unwirtschaftlich arbeiten. Expertenteams versuchen in einem ersten Schritt mittels dem ihnen zur Verfügung stehenden Datenmaterials die Kosten zu plausibilisieren. Besteht zusätzlicher Erklärungsbedarf, wird der Leistungserbringer um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. Im Statistikjahr 2010 wurden insgesamt 267 Ärzte mittels eines sogenannten Informationsbriefes angeschrieben und um Erklärung des Kostenbildes gebeten.

Der Statusbrief wird eingesetzt, um Ärzte, die bereits in Vorjahren schon einmal einen Informationsbrief erhalten haben, über die Entwicklung ihres Kostenbildes zu informieren. Diese Dienstleistung wurde mit Wirksamkeit auf das Statistikjahr 2008 anlässlich einer internen Reorganisation eingeführt.

Wiederholt auffällige Ärzte, die ihr Kostenbild auf dem schriftlichen Weg nicht in genügendem Mass begründen konnten, werden zu einem persönlichen Gespräch eingeladen, welches in der Regel in den Praxisräumlichkeiten stattfindet. Wie das Reporting zeigt, fanden in den letzten sieben Jahren jährlich ca. 100 Gespräche statt.

99.7% der Ärzte verrechnen korrekt
In den letzten vier Jahren wurden bei leidglich 0.3% sämtlicher frei praktizierenden Ärzte aussergerichtliche Rückzahlungsvereinbarungen abgeschlossen oder Abklärungen bei einer höheren Instanz (Paritätische Vertrauenskommission oder Schiedsgericht) eingeleitet.

Die jährliche Rückforderungssumme beläuft sich auf ca. drei Millionen Franken. Auf den ersten Blick mag diese Zahl hoch erscheinen. Setzt man sie jedoch ins Verhältnis zu den Gesamtkosten, die durch die frei praktizierenden Ärzte direkt zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ausgelöst wurden, handelt es mit 0.003% um einen sehr geringen Anteil. Diese Zahl verdeutlicht, dass das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht darin liegt, möglichst viel Geld zurück zu fordern, sondern das Kostenwachstum einzudämmen. Die Einsparungen durch den Präventionseffekt betragen nach internen Berechnungen jährlich rund 130 Mio. Franken.

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Madame Santé ist
Yvonne Müller

Nach Abschluss meines Betriebsökonomie-Studiums habe ich am 01. September 2009 meine Tätigkeiten bei santésuisse aufgenommen. Ich bin im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen tätig und leite das Deutschschweizer Expertenteam.