Monsieur Santé

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Luc Bastian Was Sie schon immer über Managed Care wissen wollten (Teil 3/3)

Im letzten Teil unserer Serie beleuchtet Monsieur Santé die Fragen der Zugänglichkeit und Versorgungssicherheit: Was passiert wenn es in meiner Region keine Ärztenetze gibt? Was geschieht mit mir, wenn mein Ärztenetz sein Jahresbudget aufgebraucht hat? Am 17. Juni 2012 stimmen Schweizerinnen und Schweizer über die Managed Care-Vorlage ab. 8. Was geschieht, wenn ich meinen Krankenversicherer …

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Im letzten Teil unserer Serie beleuchtet Monsieur Santé die Fragen der Zugänglichkeit und Versorgungssicherheit: Was passiert wenn es in meiner Region keine Ärztenetze gibt? Was geschieht mit mir, wenn mein Ärztenetz sein Jahresbudget aufgebraucht hat? Am 17. Juni 2012 stimmen Schweizerinnen und Schweizer über die Managed Care-Vorlage ab.

8. Was geschieht, wenn ich meinen Krankenversicherer wechseln möchte, meine Hausärztin bzw. mein Hausarzt aber keinen Vertrag mit dem neuen Versicherer hat?

Monsieur Santé: Aufgrund des in der Schweiz geltenden Kontrahierungszwangs werden die Leistungen aller KVG-anerkannten Leistungserbringer von den Versicherern vergütet.

Im Rahmen der Integrierten Versorgung stehen gewisse Leistungserbringer unter Vertrag mit Versorgungsnetzen. Wenn eine versicherte Person das Netzwerk wechseln möchte, ihre Hausärztin bzw. ihr Hausarzt aber keinen Vertrag mit dem neuen Netzwerk hat, kann die versicherte Person beide Parteien auf eine mögliche Zusammenarbeit ansprechen.

Integrierte Versorgungsnetze werden voraussichtlich mit mehreren Krankenversicherern Verträge abschliessen. Möchte eine versicherte Person den Versicherer wechseln, beschränkt sich ihre Auswahl auf die Anbieter, die mit dem gewünschten Versorgungsnetz einen Vertrag abgeschlossen haben.

9. Was geschieht, wenn mein Versicherer kein Modell mit Integrierter Versorgung anbietet?

Monsieur Santé: Die Versicherer werden mit der Revision nicht verpflichtet, ihren Versicherten solche Modelle anzubieten. Über die Wirkungen der Revision wird eine Evaluation durchgeführt. Hat die Änderung nicht zu einem flächendeckenden Angebot von Integrierten Versorgungsnetzen geführt, schlägt der Bundesrat dem Parlament weitere Massnahmen vor. Bis zum Inkrafttreten neuer Bestimmungen (längstens aber bis zum Ablauf von fünf Jahren nach Inkrafttreten des revidierten Gesetzes) kann der Bundesrat die Versicherer dazu verpflichten, Integrierte Versorgungsnetze anzubieten.

Während der dreijährigen Einführungsphase nach Inkrafttreten des revidierten Gesetzes können zwei Situationen auftreten:

  • Das Angebot an Integrierten Versorgungsnetzen in einem Kanton ist ungenügend, die differenzierte Kostenbeteiligung kommt daher nicht zur Anwendung:
    • Der von der versicherten Person gewählte Versicherer bietet kein Modell der Integrierten Versorgung an; die versicherte Person wird nicht «bestraft», da die neue Regelung der Kostenbeteiligung noch nicht zur Anwendung kommt. Besteht jedoch der Wunsch, bereits einem Integrierten Versorgungsnetz beizutreten, kann die versicherte Person den Versicherer wechseln.
    • Der von der versicherten Person gewählte Versicherer bietet ein Modell mit Integrierter Versorgung an; entscheidet sich die versicherte Person für dieses Modell, so bleibt ihre Kostenbeteiligung unverändert, sie kommt jedoch in den Genuss einer Prämienermässigung und der Versicherer hat die Möglichkeit, den Selbstbehalt von sich aus zu senken oder aufzuheben.
  • Es besteht ein flächendeckendes Angebot an Integrierten Versorgungsnetzen in einem Kanton, der Bundesrat bringt somit die differenzierte Kostenbeteiligung zur Anwendung (d.h. für die Versicherten mit Integrierter Versorgung gilt ein Selbstbehalt von 10 % mit einem jährlichen Höchstbetrag von CHF 500, für die anderen Versicherten hingegen ein Selbstbehalt von 15 %, mit einem Höchstbetrag von CHF 1‘000):
    • Der von der versicherten Person gewählte Versicherer bietet ein Modell mit Integrierter Versorgung an; die versicherte Person hat die Wahl zwischen den verschiedenen Versicherungsformen und dem entsprechenden Selbstbehalt.
    • Der von der versicherten Person gewählte Versicherer bietet kein Modell mit Integrierter Versorgung an; die versicherte Person hat die Wahl, bei diesem Versicherer und dem entsprechenden Selbstbehalt zu bleiben (15 % / CHF 1‘000) oder einen Versicherer zu wählen, der ein solches Modell anbietet.

10. Was passiert, wenn der Arzt bzw. die Ärztin das ganze Budget aufgebraucht hat, das für meine Behandlung vorgesehen war?

Monsieur Santé: Die in Netzwerken zusammengeschlossenen Leistungserbringer tragen eine Budgetmitverantwortung. Das Budget wird zwischen dem Netzwerk und dem Versicherer vertraglich vereinbart. Es richtet sich nach dem Risikoprofil der im Versorgungsnetz versicherten Personen. Das Netzwerk und der Versicherer entscheiden zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung über Massnahmen, die zu treffen sind, wenn das Budget überschritten oder nicht ausgeschöpft wird. Sie definieren insbesondere unterschiedliche Massnahmen, je nachdem, ob das Budget wegen einer Fehlallokation der Leistungen (doppelt erbrachte Leistungen, unnötig widerholte Untersuchungen) oder wegen erheblicher Änderungen des Risikoprofils gewisser Patienten überschritten wurde.

Eine Budgetüberschreitung hat keine Rationierung der Behandlung zur Folge. Die Ärzteschaft muss alle zur Behandlung des Patienten bzw. der Patientin nötigen Leistungen garantieren. Das gestützt auf die Risikoprofile erstellte Budget dient als Anreiz, die Behandlungen möglichst effektiv, aber auch kostensparend auszugestalten.

Hier gehts zu Teil 1 der Artikelserie.

Hier befindet sich Teil 2 der Artikelserie.

Sie möchten mehr wissen? Im Abstimmungsdossier von santésuisse zu Managed Care finden Sie weitere FAQs.

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Luc Bastian