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Jean-Paul Brönnimann Spitex oder Pflegeheim? Teil 2: Kriterien der Leistungspflicht

Frau B. kann den Haushalt nicht länger selbständig erledigen. Sie ist pflegebedürftig, möchte aber noch möglichst lange in ihrer Wohnung bleiben. Statt eines Aufenthaltes in einem Alters- und Pflegeheim wählt sie die Betreuung zu Hause (Spitex). Die Kosten erweisen sich jedoch deutlich höher als diejenigen des Pflegeheimes. Die Folge: der zuständige Krankenversicherer kürzt seine Leistungen auf die …

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Frau B. kann den Haushalt nicht länger selbständig erledigen. Sie ist pflegebedürftig, möchte aber noch möglichst lange in ihrer Wohnung bleiben. Statt eines Aufenthaltes in einem Alters- und Pflegeheim wählt sie die Betreuung zu Hause (Spitex). Die Kosten erweisen sich jedoch deutlich höher als diejenigen des Pflegeheimes. Die Folge: der zuständige Krankenversicherer kürzt seine Leistungen auf die tieferen Pflegeheimkosten.

Wie Du bereits im 1. Teil dieses Blogbeitrages mitbekommen hast, ist die ärztlich angeordnete ambulante Krankenpflege (Spitex) der Pflege im Pflegeheim punkto Leistungen grundsätzlich gleichgestellt (Grundversicherung). Zudem können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen. Die Frage ist somit berechtigt: Darf der Krankenversicherer seine Leistungen auf die tieferen Pflegeheimkosten beschränken?

Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme
Erweisen sich sowohl die Pflege zuhause (Spitex) als auch die Heimpflege als zweckmässig, lässt die Rechtsprechung der versicherten Person keine Wahl. Die massgeblichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer medizinischen/pflegerischen Leistung sind im KVG im sogenannten «WZW» -Artikel (Art. 32 Abs. 1 KVG) wie folgt umschrieben:  «Die Leistungen (…) müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.»  Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich gemäss bestehender Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsmöglichkeiten. Diverse Bundesgerichtsurteile besagen jedoch, dass bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigere Variante (mit dem besten Kosten/Nutzen – Verhältnis) zu wählen ist. Ausserdem bezieht sich das genannte Gebot «auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört» (Art. 56 Abs. 1 und 2).
(Quelle: Urteil des Schiedsgericht des Kantons Bern vom 20. November 2015).

Darf der Krankenversicherer seine Vergütung auf die tieferen Pflegeheimtaxen beschränken?
Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung darf der Krankenversicherer seine Vergütungsbeiträge nicht generell auf die tieferen, vertraglich vereinbarten Pflegeheimtaxen beschränken, wenn sich die Pflege auf wirksame und zweckmässige Art und Weise sowohl mit Hilfe von Krankenpflege zuhause (Spitex) als auch im Pflegeheim durchführen lässt und die Spitexkosten zuhause höher sind als die Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim. Eine Beschränkung der Vergütung auf die tieferen Pflegeheimtaxen ist nur dann zulässig, wenn zwischen den Versicherungskosten für Spitex und denjenigen für das Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht. Massgebend ist, ob und in welchem Masse Spitex medizinisch wirksamer und zweckmässiger ist, als die Pflege in einem Pflegeheim. Persönliche, familiäre oder soziale Umstände können den Wirksamkeits- und Zweckmässigkeitsgrad wesentlich beeinflussen (Quelle: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, Ulrich Meyer, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage in Verbindung mit diversen BGE-Urteilen). Eine rechtlich festgelegte prozentuale Obergrenze, bei der automatisch von einem groben Missverhältnis ausgegangen werden kann, gibt es nicht. Vielmehr wird jeder Fall einzeln beurteilt. Dazu gibt es verschiedene Gerichtsurteile, die sich wie folgt zusammenfassen lassen:

  • Rechtsprechung bei Gleichwertigkeit von Spitex und Heimpflege
    Die Rechtsprechung hat den Anspruch auf Spitex-Leistungen bei Mehrkosten von 48% gegenüber der Heimpflege bejaht und verneint bei drei- bis viermal höheren sowie fünfmal höheren Kosten.
  • Spitex-Pflege wirksamer und zweckmässiger als Heimpflege
    Der Anspruch auf Spitex wurde unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht, in Fällen, in welchen sich die Spitexpflege sich als wirksamer und zweckmässiger erwies. Dies bei 1.9 bzw. 2.86 höheren Kosten. Ein Anspruch wurde hingegen verneint – bei einem Faktor von 2.56 – obschon die ambulante Pflege (Spitex) als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft worden war. Das Bundesgereicht betonte, dass die Pflege zu Hause einen klaren Vorteil gegenüber der Heimpflege aufweisen müsse. Dem sei jedoch im vorliegenden Alzheimerfall in fortgeschrittenem Stadium nicht so.
  • Spitex-Pflege erheblich wirksamer und zweckmässiger als Heimpflege
    Hier handelt es sich in erster Linie um Fälle von noch erwerbstätigen oder produktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnehmenden Personen, deren Anspruch auf Spitex bejaht wurden, trotz 2 bis 3.5 mal höheren Kosten. Bei einer Patientin ohne Erwerbstätigkeit oder Teilnahme am sozialen Leben wurde der Anspruch auf Spitex abgelehnt (bei vier- bis fünfmal höhere Kosten).

Urteil des Schiedsgericht des Kantons Bern
Die eingangs geschilderte Situation ist dem Urteil des Schiedsgericht vom 20. November 2015 entnommen. Das Gericht hält darin fest, dass die Kosten der Spitex-Pflege 1.9mal höher als diejenigen der Heimpflege sind. Es kommt zum Schluss, dass die Spitex-Pflege gegenüber der Heimpflege keinen klaren Vorteil bietet, da ein hoher Pflegebedarf besteht, alle Mahlzeiten nicht mehr selber zubereitet werden und die versicherte Person (Klägerin) sich nicht mehr an gesellschaftlichen Aktivitäten beteiligt. Zudem hätte der familiäre und soziale Kontakt durch ein Heimeintritt keine Einschränkung erfahren. Vielmehr wäre dieser indiziert gewesen. Dieser unterblieb jedoch, weil die heimähnliche Pflege der Klägerin auch in der Wohnung erbracht werden konnte. Die höheren Kosten werden daher – unter Berücksichtigung der heimähnlichen und jederzeit wie im Pflegeheim auf Abruf erbachten Leistungen – vom Gericht als nicht mehr wirtschaftlich betrachtet. Das Gericht kommt daher zum Schluss, dass die Beklagte (Krankenkasse) für die erbrachten Pflegeleistungen lediglich eine Vergütung der (tieferen) Kosten der entsprechenden Heimpflege leisten muss.

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