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Jean-Paul Brönnimann Vorsorgen ist besser als heilen – Warum werden Check-ups nicht bezahlt?

Die Krankenkassen bezahlen laut KVG die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von in erhöhtem Masse gefährdeten Versicherten (Art. 26 KVG). Jedoch gelten längstens nicht alle Massnahmen als Pflichtleistungen, welche unter dem Begriff «Vorsorgeuntersuchungen» gemeinhin empfohlen werden. Die Grundversicherung gewährt grundsätzlich nur Leistungen bei Krankheit, Unfall (soweit dafür keine …

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Anstrengende UntersuchungDie Krankenkassen bezahlen laut KVG die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von in erhöhtem Masse gefährdeten Versicherten (Art. 26 KVG). Jedoch gelten längstens nicht alle Massnahmen als Pflichtleistungen, welche unter dem Begriff «Vorsorgeuntersuchungen» gemeinhin empfohlen werden.

Die Grundversicherung gewährt grundsätzlich nur Leistungen bei Krankheit, Unfall (soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt) und bei Mutterschaft. Merkmal der prophylaktischen Behandlung ist jedoch, dass weder eine Krankheit vorliegt noch konkret droht (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, Rz 326). In Art. 12 ff. der  Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) sind die Massnahmen der Medizinischen Prävention sowohl im Grundsatz als auch einzeln und abschliessend aufgeführt, welche zurzeit von den Krankenversicherern vergütet werden, auch wenn kein Verdacht auf eine Erkrankung besteht. Es handelt sich um folgende Massnahmen:

  • Prophylaktische Impfungen (Art. 12a)
  • Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b)
  • Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c)
  • Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d)
  • Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).

Die genauen Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Präventionsmassnahmen findest Du hier in der Krankenpflege-Leistungsverordung KLV unter den obgenannten Artikeln.

Nicht unter den Begriff der Krankheitsverhütung im Sinne von Art. 26 KVG fällt die allgemeine Gesundheitsförderung und Gesundheitserziehung. Einen Sonderfall der Früherkennung von Krankheiten stellen die Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft dar (vgl. Beitrag «Monsieur Santé wird Mami»).

Krank durch falsche Untersuchungsergebnisse
Wenn es darum geht, neue Massnahmen der Prävention in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufzunehmen, reagieren die Krankenversicherer in erster Linie eher zurückhaltend. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten beinhalten - neben der Frage der Mehrkosten  - das Risiko, dass gesunde  Personen durch Vorsorgeuntersuchungen durch falsch positive Testergebnisse vorübergehend krank werden. Daher werden sehr hohe Anforderungen an die Einführung solcher Vorsorgeuntersuchungen gemacht. Wenn der Gesetzgeber von gewissen, durch die soziale Krankenversicherung zu bezahlenden Leistungen nicht vollständig überzeugt ist, wird die Leistungspflicht befristet, bis der Nutzen der Untersuchung zweifelsfrei von den Leistungserbringern nachgewiesen wird. Macht die Leistung Sinn bzw. erweist sich die Leistung  als wirksam (nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen), zweckmässig und wirtschaftlich, wird sie definitiv zur Pflichtleistung erklärt. Wenn nicht, wird die Leistungspflicht verneint. Insofern ist der Artikel 12 KLV nichts anderes als ein Abbild der Beratungsergebnisse der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK), welche u.a. den Bundesrat bzw. das Eidgenössische Departement des Innern in Fragen der Kostenübernahme von neuen oder umstrittenen Leistungen berät.

Freiwillige Checks sind nicht kassenpflichtig
Medizinische Check-ups auf freiwilliger Basis und ohne medizinische Notwendigkeit stellen keine kassenpflichtige Leistung dar, da sie nicht in der KLV aufgeführt sind. Zusammen mit einer sorgfältigen und zielgerichteten Anamnese können jedoch Check-ups ab einem bestimmten Alter durchaus Sinn machen.  Wenn sich aus der Anamnese, Untersuchung und Laborergebnissen Zeichen einer Erkrankung ergeben, so werden in der Regel weitere Massnahmen nötig. In diesem Fall wird die initiale Nichtpflichtleistung zu einer Pflichtleistung sofern der Check-up zu einer behandlungsbedürftigen Krankeitsdiagnose geführt hat.

Monsieur Santé ist
Jean-Paul Brönnimann

Ich bin seit über 30 Jahren im sozialen Krankenversicherungsbereich tätig.  Neben meinen Aufgaben als Projektleiter im Bereich der ambulanten Versorgung bei tarifsuisse ag sowie als santésuisse-Vertreter in diversen paritätischen Kommissionen, betreue ich auch den elektronischen Auskunftsschalter von Monsieur Santé als Social Media Koordinator.

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