Bilanz Zahlen und StethoskopAprès une consultation médicale, la facture du médecin ne tarde généralement pas à arriver dans votre boîte aux lettres. Même si vous avez le sentiment d’avoir été bien soignés, certains d’entre vous se demanderont sans doute si le traitement médical a été facturé correctement. Or lorsqu’il s’agit de contrôler les factures, de nombreux patients se sentent totalement dépassés et s’adressent à santésuisse. Madame Santé les aide à y voir plus clair.

Médicaments, examens de laboratoire, prestations Tarmed, sans oublier de nombreux autres tarifs ainsi que d’innombrables détails techniques et codes: les factures adressées par les médecins à leurs patients ou aux assurances contiennent une foule d’informations sibyllines. La Loi sur l’assurance-maladie stipule que les fournisseurs de prestations, p. ex. les médecins et les hôpitaux, doivent établir des factures compréhensibles et détaillées qui puissent être contrôlées (art. 42, al. 3 LAMal). Mais la réalité est tout autre: des renseignements essentiels comme la durée totale de la consultation n’y figurent pas. Madame Santé nous livre ses conseils pour décortiquer les factures.

Comprendre une facture de médecin permet aussi de la contrôler:

Exemple de facture médicale (reprise avec de légères modifications dans infosantésuisse n° 3/2011):

Musterrechnung

1–6 Données personnelles: la facture vous concerne-t-elle? A-t-elle été établie par votre médecin?

7 Diagnostic: ce dernier est indiqué à l’aide du «code tessinois». Il se compose d’une lettre majuscule et d’un chiffre. «N1» sur la facture ci-dessus correspond à «Maladies allergiques de la peau, eczéma exclu». Le diagnostic renvoie donc à une pathologie très vaste.

8 «TG» signifie Tiers garant, c’est à dire que l’assuré paie la facture et l’envoie à son assureur-maladie pour remboursement. «TP» veut dire Tiers payant et signifie que la facture est envoyée directement à l’assureur.

9 Date du traitement: vérifiez si vous vous êtes effectivement rendus chez le médecin ou le thérapeute à la date indiquée. Notez que les consultations par téléphone sont également facturées.

10 Numéro du tarif appliqué (001 = TARMED, 316 = liste des analyses, 400 = liste des spécialités (LS): la LS contient tous les médicaments pris en charge par l’assurance de base. Il existe toute une série d’autres tarifs. La facture est-elle correcte? Les informations concernant les médicaments (Doxyclin forte, 800mg, 8 comprimés) correspondent-elles à ce qui est inscrit sur l’emballage (nom, dosage, nombre de comprimés, etc.)?

11 Code / chiffre: à cet emplacement se trouve le code de la prestation fournie. Une brève description est donnée à la ligne suivante. Une description précise de la prestation médicale peut être consultée sous le lien www.tarmedsuisse.ch. Les prix des médicaments (cf. la liste des spécialités) et des prestations de laboratoire (cf. la liste des analyses) sont publiés sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’adresse www.bag.admin.ch.

12 Quantité = Quantité facturée par position tarifaire: le médecin indique ici à quelle fréquence une prestation a été fournie. Le nombre de médicaments prescrit est le plus facile à contrôler. La durée de la consultation doit être comprise comme suit: «00.0010» équivaut aux 5 premières minutes, «00.0020» correspond à chaque période supplémentaire de 5 minutes et «00.0030» aux 5 dernières minutes. Dans notre exemple, la consultation a donc duré 11 à 15 minutes.

13 Point tarifaire de la prestation médicale: chaque prestation est facturée dans toute la Suisse avec le même  nombre de points tarifaires. Pour les consultations, les 5 premières minutes correspondent par exemple à 9,57 points tarifaires. Le TARMED (www.tarmedsuisse.ch) répertorie quelque 4500 prestations médicales auxquelles sont attribuées des points tarifaires. Ce tarif constitue sans doute l’inventaire des prestations médicales le plus détaillé au monde.

14 Valeur du point de la prestation médicale: à la différence du point tarifaire, la valeur du point (VPT PM) varie d’un canton à un autre. En multipliant les points tarifaires (dans notre exemple, 9,57) par la valeur du point (dans notre exemple, 0,86), on obtient le prix de la prestation médicale (PM).

15 Point tarifaire de la prestation technique (PT): il sert à indemniser les infrastructures (loyer, électricité, nettoyage) et le personnel non médical (assistante du cabinet). Dans notre exemple, le point tarifaire (PT) unique pour toute la Suisse est de 8,19.

16 Valeur du point de la prestation technique (PT): il doit être identique à celui utilisé pour la PM, soit 0,86.

17 Code de prise en charge obligatoire: la colonne «P» est importante. Un 0 à cet emplacement signifie que l’assurance de base obligatoire doit prendre les frais en charge; un 1 en revanche correspond à une prestation non obligatoire.

18 Montant total d’une prestation individuelle (position tarifaire): il se calcule selon l’équation suivante: (point tarifaire de la prestation médicale x valeur du point de la PM) + (point tarifaire de la prestation technique x valeur du point de la PT). Soit dans notre exemple: 9,57 x 0,86 + 8,19 x 0,86 = 15.27

19 Montants totaux des différentes rubriques comme PM, PT, médicaments ou LiMA: l’abréviation LiMA signifie Liste des moyens et appareils. Elle englobe tout ce dont le patient a besoin pour effectuer des contrôles, se soigner ou bénéficier d’une aide à son domicile: bandelettes de test pour le contrôle de la glycémie, appareils respiratoires, béquilles. Tout ce qui figure sur la liste est pris en charge par l’assurance de base.

20 Montant total de la facture

Tous les articles de cette série en allemand:
TARMED-Orientierungslauf (1): Patienten wollen Klarheit beim Tarif
TARMED-Orientierungslauf (2): Deine Arztrechnung, das unbekannte Wesen
TARMED-Orientierungslauf (3): 10 Tipps, wie man Arztrechnungen kontrolliert

Madame Santé ist
Anke Mohadjer-Trittin

Ich bin Projektleiterin in der Abteilung Grundlagen von santésuisse. Als TARMED – Orientierungsläuferin suche und finde ich Wege im Spannungsfeld zwischen Politik, Krankenkassen, Ärzten und Patienten.

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